乳腺癌改良根治手术并发症原因分析及预防措施

阿斯亚·麦麦吐逊 阿不都艾尼·图尔逊 李新伟

（新疆喀什地区第一人民医院甲状腺乳腺肿瘤外二科 新疆 喀什 844000）

乳腺癌的发病率已经高居女性恶性肿瘤的首位。2004年世界卫生组织（WHO）公布的数据显示，全球范围内每年新发病例110/万[1]，近年来我国乳腺癌出现快速上升的趋势，尽管现下乳腺癌手术已趋于成熟，死亡率不到1%，可是因为手术范围大、创伤大，且术后需要进行各种治疗，再加上病人本身的因素等的影响，易引发诸多并发症，发生率约为65%，严重影响了患者的预后，甚至会威胁患者生命安全。所以，重视手术相关并发症对提高该病的治疗效果具有重要意义。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取我院甲状腺乳腺肿瘤外二科2015年4月至2018年3月收治并行乳腺癌改良根治术180例患者作为研究对象，其中年龄27～77岁，平均（48.2±4.4）岁。临床TNM分期：Ⅰ期患者61例，Ⅱ期患者90例，ⅢA期患者29例。

1.2 手术方法

患者取平卧位，患侧上臂外展90°，侧肩部垫高，麻醉生效后，常规消毒铺巾，取患侧乳腺横梭形切口长约20cm，依次切开皮肤、皮下组织等，在皮肤与浅筋膜间做皮瓣分离，上界锁骨下缘、下界腹直肌前哨肋弓处，内界胸部正中线，外界背阔肌前缘。皮瓣厚度约为0.3～0.5cm，然后沿胸大肌筋膜浅面自内下向外上分离乳腺及脂肪组织至胸大肌外缘，将胸大、小肌分离，观察肌间隙是否有阳性淋巴结，保留胸肩峰动脉，在胸小肌深面解剖显露腋静脉全过程，完整切除乳腺及胸大肌表面筋膜，清除腋静脉周围的淋巴组织，保护周围神经及血管，清扫I组、II组、III组淋巴结，自上向下切除标本，生理盐水冲洗，严密止血，腋窝处及患侧内切缘除分别放置2条负压引流管，缝合皮肤，切除物送常规病检。

1.3 观察指标

术后上肢抬举功能受限、术后出血、皮瓣坏死、皮下积液、上肢淋巴水肿发生率。

1.4 术后并发症判断标准[3]

皮瓣坏死：皮瓣或其边缘出现乌白色说明皮瓣缺血，若出现黑色，且切割皮瓣时无新血流出，说明皮瓣坏死。皮下积液：局部皮瓣隆起，触之有漂浮感，穿刺或切开有液体流出。淋巴水肿：患肢腕横纹、腕部上方10cm、肘部及肘部上方10cm处的周径与健侧相比，≥3cm视为淋巴水肿。皮瓣出血：皮瓣抽吸或引流血液超过20mL。术后感染：术后切口红肿，有脓性分泌物，不愈合。

2.结果

180例行乳腺癌改良根治术患者中，病理分型包括124例浸润性导管癌与37例浸润性小叶癌，黏液腺癌7例，乳头状癌6例，髓样癌4例，鳞状细胞癌2例。共发生术后并发症32例（17.78%），其中包括2例（6.25%）皮瓣坏死、出血过多1例（3.13%）、14例（43.75%）皮下积液、腋窝血管／神经受损2例（6.25%）、3例（2.30%）上肢水肿、10例（31.25%）上肢抬举受限。

3.讨论

3.1 皮瓣坏死

皮瓣是由具有血液供应的皮肤及其附着的皮下脂肪组织所形成，是乳腺癌改良根治术中较为常见的并发症，乳腺癌改良根治术实施后，肉眼可以见到的创缘皮瓣坏死的发生率为10～61%，全层皮瓣的坏死发生率为8.2%。其主要原因是切口的张力过大、皮瓣游离不当、术后加压包扎过紧、切口选择不当等，切口张力过大等。皮瓣坏死可以导致患者的手术切口愈合减慢，延长患者的住院时间，而且因皮瓣坏死患者继发感染的发生率也较高，易引起上肢淋巴水肿症状，严重影响到患者的肩关节功能。改良根治术后，患者的皮肤缺损大，且上皮瓣的游离面积较大，皮瓣的分离不当增加了皮瓣坏死的几率。这就要求手术实施过程中要尽量进行横切，实施皮瓣游离时主要避免皮瓣过薄，游离时可以选择皮肤与浅筋膜的浅层，游离时注意逐渐加厚，且游离要注意平滑、厚度均匀，切口缝合时若出现皮瓣张力过大、皮瓣颜色苍白现象，应采用植皮或转移皮瓣方式。

3.2 出血过多

原因是术中止血不彻底，血管结扎不稳固，术后易出现结扎线脱落，导致出血过多。预防措施：术中彻底止血，操作严谨，预防伤及血管，认真处理伤口。

3.3 皮下积液

皮下积液是术后常见并发症，国内报道发生率为14.5%，约59.5%[4]皮下积液延迟切口愈合，影响术后的综合治疗。皮下积液诱发因素主要是：基础疾病导致血管弹性变差，术后创面易渗血；术中止血不完全；腋窝淋巴管未结扎，出现淋巴瘘；电刀灼伤组织，导致脂肪坏死；术后加压包扎力度不均、胸带捆绑太松，压力不足；引流管留置不合理，引流不顺。预防措施：术前积极进行基础疾病治疗、术中全面止血、清除腋窝时成束结扎淋巴管。电刀游离时禁止在一个区域多次灼烧，尽量清除皮下脂肪组织、术后在腋窝、胸壁覆盖加压纱布，胸带捆绑压力适宜，腋窝与胸骨旁各留置一枚引流管，确保引流顺畅。

3.4 腋窝血管及神经损伤

解剖腋窝时易伤及腋静脉，肿瘤、淋巴结转移灶易浸润胸背神经与胸长神经，术中误伤率高，术中规范各项操作，禁止过度向下牵引，以减少腋静脉结扎损伤。

3.5 上肢抬举受限

原因可能为术后因疼痛等因素患肢活动减少；由于手术切除了胸部肌肉皮肤，让患侧肩关节活动受限手术切口瘢痕挛缩。故术后24h内活动手指与腕部，可行伸指、屈腕、握拳等训练；术后2d或3d行术侧上肢肌肉的等长收缩、腕部与肘关节的训练，可作屈肘、伸臂等锻炼；3d后行肩关节被动训练，肩外展、前屈＜40°；术后4d～7d指导患者用患侧手洗脸、刷牙、进食等，并做患肢的上举训练；术后10d起手指爬墙、梳头、扪及对侧耳朵等训练，锻炼内容及活动量须视患者的实际病情而定，循序渐进，逐渐增加。

3.6 上肢水肿

为晚期并发症，原因在于：清扫腋窝范围不当，导致局部侧支循环受限，预防措施：术中无需拔除未明显肿大的淋巴结腋血管；还有一个原因腋区感染或积液，导致局部充血；其三，术后放疗导致局部水肿、结缔组织增生；其四肿瘤转移或复发、术后加压包扎不当等。术后患肢水肿，腋窝不放置抖散纱布压迫可减少术后上肢水肿的发生。

综上所述，分析乳腺癌改良根治术并发症原因，采取预防措施可以降低术后并发症的发生率，提高预后水平。

[1]余之刚.应重视我国乳腺癌的预防[J].中华医学杂志，2010,90(8):505-507.

[2]王连东,亓军乳腺癌改良根治手术并发症原因分析及预防对策[J].河北医学,2013,19(10):1495-1498.

[3]黄健文.乳腺癌改良根治术并发症的原因与预防措施的研讨[J].中国医学创新,2015,12(7):53-55.

[4]刘文志,刘亚军.乳腺癌改良根治术并发症的原因及预防对策探讨[J].吉林医学,2014,35(4):804-805.