腹腔镜在小儿疝气疝囊高位结扎术中的应用体会

吴年贵 马俊庆

(安徽省池州市中医院普外科 安徽 池州 247000)

疝气是小儿常见病症之一，其根本原因是鞘状突没有及时闭合，单侧发病率高于双侧[1]。人体在出生前1个月左右，睾丸经内环进入腹股沟管，出生前进入阴囊，形成腹膜鞘状突。正常个体在出生后鞘状突逐渐萎缩、闭塞。若此过程发生障碍，鞘状突管将保持开放状态，一旦有腹腔脏器进入，则形成了腹股沟斜疝。女孩鞘状突未闭也可以发生腹股沟疝，但明显少于男孩，发病率性别之比约为15∶1。疝气特征性的临床表现为腹股沟区出现一个圆形有弹性的可复性包块，包块在站立以及哭吵等使腹内压增高的情况下出现或者变大，疝气早期患儿平卧或停止哭吵后包块多可自行或用手按压后消失。家长多因发现患儿腹股沟区局部小肿物、阴囊两侧不对称或脐孔处包块而带其就诊。随着年龄增长，疝囊将不断增大，并可发生嵌顿和绞窄的可能性，甚至引起睾丸或卵巢梗塞、萎缩，若得不到及时有效的处理将会对患儿消化系统和生殖系统造成不利影响，甚至会威胁患儿生命安全。因此，对于小儿疝气，早期发现并给予及时、彻底的治疗尤为重要。随着微创技术的成熟，腹腔镜在外科领域因其创伤小，恢复快，受到人们的推崇。我院普外科从2004年开始开展腹腔镜技术，业务范围逐渐拓展。近年来，我院将腹腔镜运用于小儿疝气，并取得一定的经验，现总结如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院普外科近期运用腹腔镜治疗32例疝气患儿的经验。所有患儿均经临床检查并经B超证实，符合小儿疝气相关诊断标准，其中男30例，女2例，年龄1岁～10岁，平均年龄（5.3±0.5）岁。其中左侧斜疝17例，右侧斜疝11例，双侧斜疝4例，其中对侧隐匿斜疝2例。32例患儿中2例合并右侧精索鞘膜积液。所有患儿均排除严重器质性病变和感染性疾病。

1.2 方法

1.2.1 围手术期处理 入院后完善相关检查，排除严重器质性病变和感染性疾病等手术禁忌症。术前1天访视患儿，与患儿及家属反复沟通，交代诊疗过程及注意事项，术前6h禁食，4h禁水。

1.2.2 麻醉方法 28例患儿行气管插管全麻；2例行喉罩全麻；2例行氯胺酮+静脉复合麻醉。

1.2.3 器械准备 5mm 300腹腔镜1根；5mm Trocar2个；硬膜外麻醉穿刺针1根；3mm抓钳1根。其余为腹腔镜手术时的常规器械。

1.2.4 手术方法 所有患儿均行腹腔镜下小儿疝气疝囊高位结扎术，均在全身麻醉下进行。患儿臀部垫枕，头低脚高位约30°。术野皮肤常规消毒铺无菌巾后，于脐孔处做一切口，长度5mm，置入5mm trocar，建气腹，气腹压力≤12mmHg，利用腹腔镜探测两侧腹腔，找到内环口，同时探查对侧以防遗漏对侧隐匿性疝。探查找到缺损处，在相应侧在做一个5mm戳口，置入抓钳，在灯光指引下，在患侧内环口上方5mm处用9号针头刺破皮肤，置入带7号线的麻醉穿刺针（单股7号丝线从麻醉穿刺针中心官穿出后折回后二线尾并拢），二线尾留在腹腔外，穿刺至腹膜前方，避开输精管及精索血管，绕环内环边缘于腹膜前潜行至对侧，将双股丝线引至腹腔内，形成一套环，抓钳抓住以防带出，抽出麻醉穿刺针。同法反向用麻醉穿刺针绕疝环边缘于腹膜前潜行至原腹膜破口处进入腹腔，经麻醉穿刺针置入2/0单股不可吸收线，穿入导引的套环中，体外收紧7号导引线将其引至体外，收紧疝环后打结，线结埋在皮下。检查腹腔内疝环缝扎良好，查无活动性出血，清点器械辅料无误后，放气，拔出套管及器械，可吸收缝线皮内缝合另外二切口。

2.结果

32例患儿均顺利完成手术，手术时间最短为15分钟，最长为60分钟，平均时间为（25±5）min，住院时间为3～6d，平均住院时间为（4.5±0.5）d。患儿术后恢复良好，随访6个月至2年，均无复发。

3.讨论

我院普外科从2004年开始开展腹腔镜胆囊切除，在此基础上，陆续开展了腹腔镜阑尾切除术、腹腔镜下消化道穿孔修补术、腹腔镜下粘连松解术，积累了大量腔镜下手术经验，形成了一支优秀的技术团队。近年来我们尝试开展腹腔镜下小儿疝气疝囊高位结扎术手术，开始阶段请上级医院腔镜专家指导，熟悉掌握腹腔镜下腹股沟区解剖层次及操作流程，积累经验后，再独立开展，有效地保证了手术的安全性和治疗的有效性。通过这32例手术的开展，初步积累了腔镜下小儿疝气疝囊高位结扎的手术经验。首先，主刀医生要有丰富的小儿疝气开放手术经验，对腹股沟区解剖结构了然于胸；同时具备熟练的腔镜操作基础，减少学习曲线。

需要注意的要点包括：（1）早期选择条件好的病例开展。刚开始选择年龄较大的患儿，最好在3岁以上，因较大患儿耐受气腹压力及麻醉均较低龄患儿强，充气后腹腔相对较大，操作空间较大。（2）尽量选择气管插管麻醉，安全性较强，基本不会漏气。我们有1例患儿选择喉罩，因其漏气，导致肠管扩张，腹腔空间大大缩小，影响操作，花费时间较长，达60分钟。（3）初学者，宜选择右斜疝入手，因术者在左侧，左右手配合协调较方便，提高成功率，增强术者信心。（4）操作谨慎，动作轻柔及过硬的腔镜手术基本功，必须避开精索、输精管、子宫圆韧带、腹壁下血管等结构，避免出血、缝扎等损伤，出现血肿后很难辨清输精管及髂血管，易导致误伤，必要时中转开放手术。（5）围手术期准备要充分，考虑小儿沟通困难，需耐心、虚心的引导，避免小儿恐慌，术中配合的娴熟有序、默契协调是手术成功的关键，术后康复需精心护理，观察有无血肿、复发，饮食上要特别注意，应多食用高蛋白、高纤维的食物，多吃瓜果蔬菜，避免便秘，同时避免外感风寒咳嗽，引起复发。

与传统手术方式比较，腔镜下小儿疝气疝囊高位结扎术手术具备多种优势：（1）腹腔镜手术时可探查对侧有无疝，并检测、发现隐睾等疾病存在的可能，排除其他疾病，有效规避风险。尤其对于隐匿疝、双侧疝的患者，优势更加明显，手术效果良好，这些是传统手术无法做到的。（2）腹腔镜下小儿疝气疝囊高位结扎时可避开输精管及精索血管，避免了副损伤[2]，镜下操作时，术野放大，局部解剖时开阔清晰，不易出现误伤，疝囊不需要分离，减少术后出血、血肿等并发症的发生。腔镜下疝囊结扎能做到真正标准的高位结扎，疗效确切[3]。（3）与传统开放手术相比，腹腔镜下小儿疝气疝囊高位结扎具有手术时间短、切口小、创伤小、术后恢复快、不需拆线、患儿痛苦小等优点[4]，且在传统疝气手术费用（单病种付费）即可完成，不增加任何额外费用，使得患儿家属易于接受。

综上所述，腔镜下小儿疝气疝囊高位结扎术具有高效、安全、微创的优点，值得在临床进一步推广。

[1]苏海龙,隋武,等.微型腹腔镜套线法治疗小儿斜疝及鞘膜积液(附747例报告)[J].临床小儿外科杂志,2013,6(4):71-72.

[2]周凯,杨向东,等.小儿腹腔镜疝囊高位结扎术与传统疝囊高位结扎术的临床研究[J].中华全科医学,2015,13(5):719-722.

[3]Gorsler CM,Schier F.Laparoscopic herniorrhaphy in children[J].Surg Endosc & Other Interventional Techniques,2003,17(4):571-573.

[4]黄瑞旺,魏建彬,邓菩提.腹腔镜小儿疝囊高位结扎术和开放式小切口手术治疗小儿疝的疗效观察[J].现代诊断与治疗,2017,28(10):1788-1790.