血液灌流+血液透析救治老年重症乳酸酸中毒1例

（1重庆市九龙坡区第二人民医院 重庆 400521）

（2四川省雅安市人民医院 四川 雅安 625000）

1.病例简介

患者，男，77岁，因“反复活动后气促1年，加重3天”入院。入院前当日在某三甲医院门诊行血液透析治疗，但上述症状未见缓解，进一步住院治疗。入院查体：T36.2℃，P103次/分，R22次/分，BP96/40mmHg，意识模糊，可闻及烂苹果味，双肺可闻及较多干湿罗音，心界左下扩大，心率140次/分，律不齐，第一心音强弱不等，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢无水肿。心电图：心房纤颤伴快速心室率。急查血气分析：PH：6.91；（参考范围：7.35～7.45）；PO2：157mmHg（参考范围：83～106mmHg），PCO2：20.6mmHg（参考范围：35～45mmHg）；K+：4.2mmol/L（参考范围：3.5～5mmol/L）；Lac：27mmol/L（参考范围：0.5～1.6mmol/L）；血糖：9.6mmol/L；：4.1mmol/L（参考范围：22～26mmol/L）；氧饱和度95.9%。既往高血压病病史20年，服用“左旋氨氯地平、厄贝沙坦”，血压控制较理想。糖尿病病史10年，平时应用诺和灵30R早6IU，晚8IU，血糖控制较理想。近1周患者自行停用胰岛素，应用中成药降糖（具体不详）。1年前诊断慢性肾功能不全（CKD5期），在三甲医院门诊规律血液透析治疗（3/周）。入院诊断：（1）乳酸酸中毒（重度）；（2）高血压病3级、高血压性心脏病、心脏扩大、心功能IV级；（3）2型糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾功能不全（CKD5期）。入院后立即给予吸氧、静脉补液等治疗。患者年龄大，基层医院无CRRT（连续性肾脏替代治疗）设备，建议患者转上级医院治疗。患者家属拒绝转院，行血液灌流+血液透析治疗，并将血液透析治疗时间延长为5小时。治疗后2小时复查血气分析：PH：7.34；Lac：14.8mmol/L；AG 14mmol/L；BE：-10.8mmol/L，下机后血气分析PH：7.40；Lac：11.4mmol/L；AG：8.7mmol/LBE：-5.6mmol/L。连续性应用血液灌流+血液透析治疗5天，每次5小时，复查血气分析PH：7.43；Lac：1.2mmol/L；AG：7mmol/L；BE：1.4mmol/L。住院10天后出院。

2.讨论

乳酸酸中毒是指血乳酸水平＞5.0mmol/L，HCO3＜10mmol/L，阴离子间隙＞18mmol/L，定义为乳酸酸中毒（LA）。LA分为先天性和获得性两大类。先天性LA是由遗传酶的缺陷造成乳酸、丙酮酸代谢障碍引起的。获得性LA根据发病原因分为两类：A型：组织灌注不足、缺氧引起；B型：无组织缺血缺氧证据，又分为系统疾病引起；药物和毒素引起（双胍类、甲醇、乙醇等）。本例患者患有糖尿病、尿毒症并服用降糖中成药应属于B型[1]。

既往研究证实：血乳酸水平在1.4～4.4mmol/L时死亡率为20%；4.5～8.9mmol/L时为74%；9.0～13.0mmol/L是达90%；＞13.0mmol/L时死亡率高达98%[2]。我科收治此患者乳酸浓度达27mmol/L，基础疾病较多，死亡率极高。引起B型LA药物多为大量服用双胍类降糖药物，

尤其是苯乙双胍。但国外研究证实二甲双胍发生LA的发生率非常罕见（＜1/100 000），明显低于苯乙双胍[3]。发达国家已停止使用苯乙双胍，但国内因苯乙双胍价格低廉，广大农村贫困地区仍广泛使用。我科收治此患者本身有糖尿病、尿毒症，仍然产生重度乳酸酸中毒，考虑为降糖中成药药物所导致。

重症乳酸酸中毒治疗原则：（1）吸氧，必要时呼吸机辅助呼吸；（2）适量补碱：PH小于7.0时，患者生存率极低，需要补碱到PH7.20左右。（3）充分补充液体；（4）积极去除诱因；（5）血液净化：CRRT具有维持血流动力学稳定，预防代谢失衡有重要的优势。采用CRRT能够阻断“缺氧-乳酸水平过高-缺氧加重”这条恶性循环，是治疗乳酸酸中毒的一种重要的方式[4]。理论上乳酸为小分子溶质，可采用HD被清除，但研究证实采用CVVH模式对血氧分压、血液动力学影响小，此方法治疗重症乳酸酸中毒优于HD和HDF。但是基层医院缺乏CRRT设备，没有条件进行CVVH。

血液灌流是通过吸附的方式清除毒素。血液灌流主要清除一些大分子物质、脂溶性物质及与蛋白结合的物质。此患者拒绝上级医院行CVVH，经普通血液透析治疗效果差。我科考虑药物导致重症乳酸酸中毒，因此，加用了血液灌流治疗，以清除药物。通过多次血液灌流很好的清除了药物。同时血液透析可以更好的清除体内的乳酸。因此通过多次血液灌流+血液透析，很好的纠正了患者乳酸酸中毒，取得良好的临床治疗效果。

综上，乳酸酸中毒是急诊、内科严重急症，应早期诊断、早期治疗，尤其是对于B型乳酸酸中毒，应早期给予去除病因、增加氧供，纠正内环境紊乱，对于药物等大分子物质引起的重症乳酸酸中毒患者首先给予CVVH治疗，对于基层医院无CRRT设备，可采用血液灌流+血液透析治疗。

[1]陈灏珠，实用内科学[M].第14版，北京：人民卫生出版社，2009.1066-1067.

[2]黎磊石.连续性血液净化[M].南京:东南大学出版社,2004.

[3]米斯比.如何看待二甲双胍与乳酸酸中毒[J].糖尿病天地，2009，3（1）.

[4]黄春苓，CRRT在抢救重症糖尿病乳酸酸中毒患者中的应用[J].中国医学创新;2011.8(7).