糖尿病肾病多学科管理的临床路径

姜世敏，李文歌

（1.北京协和医学院，北京 100730；2.中日友好医院 肾病科，北京 100029）

国内及国外研究均显示，糖尿病的发病率正在逐年呈大幅度地增长[1～3]。我们知道，糖尿病带来的危险是整体性的，包括糖尿病视网膜病变，这是20～74 岁人群失明的首要原因。此外，还有卒中、心血管疾病等，糖尿病患者的心血管死亡率和卒中较正常人群增加2～4 倍[4]。糖尿病性周围神经病变同样危险很大，它是非外伤性远端截肢的主要原因。

而糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是大部分国家导致终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）的首要原因[5]，由于DN 呈慢性进展，患者需终生定期来医院进行治疗，同时，由于其并发症较多[6]，更需要多学科联合制定诊疗方案。糖尿病肾脏疾病（diabetic kidney disease，DKD）包括单纯DN，非糖尿病肾病（non-diabetic renal disease，NDRD），以及DN 合并NDRD，肾活检病理检查是区分上述3 种疾病的金标准。因此，我们基于肾活检病理诊断的DN 临床队列，根据诊疗经验、多学科联合会诊，在强化血糖、血压、血脂管理和肾脏疾病治疗的基础上，针对患者可能出现的心脑血管并发症、周围神经病变和眼底病变进行筛查，并制定诊疗计划从而进行防治，提出DN 多学科管理临床路径，从而对DN 及其并发症实现规范化治疗和一体化管理。

1 DN 多学科管理适用对象

肾活检病理诊断DN 患者。

2 成立DN 多学科联合门诊及专病诊疗单元

2.1 DN 多学科联合门诊

DN 多学科联合门诊，是以肾病科治疗为主，同时联合内分泌代谢科、心脏科、神经科和眼科等多学科专家组成协作组，联合诊治，在治疗肾脏病和控制血糖的基础上，制定合理的临床用药及生活管理方案，有效防治心脑血管并发症、周围神经病变、眼底病变等。患者挂1 个联合门诊号，能够看肾病科、内分泌代谢科、心脏科、神经科和眼科等5 位专家，肾病科是联合门诊组长，设有1 名门诊就医助理，负责联系联合门诊的其他专业医生，每个专业有3名副高职以上的医生。

2.2 DN 专病诊疗单元

（1）设立独立床位，考虑到DN 患者的并发症较多，神经系统损害重，心血管突发事件多，往往合并足部坏疽，所以应设立易于抢救患者和观察患者病情的床位；（2）设定DN 专病医生，专病专治，同时在心脏科、神经科、眼科、内分泌代谢科等多学科设立专病医生，定期在DN 专病诊疗单元进行联合查房、联合会诊；（3）培训DN 专病护士、专病护工、康复师等，和专病医生共同组成综合化管理团队；（4）DN 专病诊疗单元中，不仅要进行多学科联合诊疗，同时要进行康复治疗和健康教育等。

3 进入DN 多学科管理的标准

（1）主诊断必须为肾活检病理诊断DN，有或无多器官的糖尿病并发症。（2）若患者同时具有除外糖尿病及其并发症以外的诊断，患者在DN 多学科管理期间不需要特殊处理也不影响DN 多学科管理的实施时，可以进入多学科管理的临床路径。

4 诊疗流程

4.1 首诊

所有的DN 患者初次至医院就诊时，建议首先至DN多学科联合门诊就诊，评估患者的一般状况： 如精神、睡眠、饮食，身高、体重、血压等。同时，全面评估糖尿病及其并发症，可能需要完善的相关检查或记录的病史包括：

（1）DN：关注DN 的确诊时间，记录肾穿刺DN 病理分期，行尿常规、尿微量白蛋白测定、24h 尿蛋白定量、血肌酐、血清白蛋白等常规化验，同时行双肾血流动态显像（ECT）检查；（2）糖尿病：关注糖尿病的确诊时间，糖化血红蛋白测定；（3）糖尿病周围神经病变：明确有无糖尿病周围神经病变及确诊时间，对可能存在的病变行周围神经感觉纤维测定、肌电图等检查；（4）糖尿病大血管病变：明确有无糖尿病大血管病变及确诊时间，对可能存在的病变完善心梗五项、心电图、颈部血管超声和经颅多普勒超声（TCD）、头颅MRI、磁敏感MRI、头颅CT、超声心动图、冠状动脉造影等检查，记录既往冠状动脉血管再通情况（经皮冠状动脉支架植入或心脏搭桥手术），有无冠心病、脑出血、脑梗塞等病史。（5）糖尿病视网膜病变：常规行裂隙灯眼底检查。

根据上述相关检查及病史，以肾病科治疗为主，同时联合内分泌代谢病科、心脏科、神经科、眼科等多学科专家组成的协作组联合诊治，在肾脏疾病治疗和强化血糖、血压和血脂管理的基础上，制定合理的临床用药及生活管理方案，有效防治DN 患者的心脑血管并发症、周围神经病变、眼底病变等。

4.2 每2～3 个月进行1 次联合门诊随访

完善血常规、尿常规、24h 尿蛋白定量、肝肾功能、血脂、HbA1c 等常规检查，主要关注的指标有：（1）DN：尿常规、24h 尿蛋白定量、血清白蛋白、血肌酐；（2）其他糖尿病并发症：是否发生心肌梗死、心绞痛；是否行冠状动脉血运重建（心脏支架植入或心脏搭桥等）；是否发生脑出血、脑梗塞；是否发生糖尿病周围神经病变、糖尿病视网膜病变等。

DN 专病医生动态观察和记录各项临床相关指标变化趋势，联合协作组内的心脏科、内分泌代谢科、神经科及眼科等各学科，根据随访情况对患者用药方案进行调整、优化并记录。

4.3 每6 个月在DN 专病诊疗单元进行院内规律治疗

住院期间需要监测血糖（三餐前2h、三餐后2h、睡前及夜间等不同时间点），完善血常规、尿常规、24h 尿蛋白定量、生化全项、HbA1c、心脏超声、眼底照相、TCD 等常规检查，由肾病科专病医生、内分泌科代谢科专病医生、心脏科专病医生、神经科专病医生及眼科专病医生等各自对患者的糖尿病及并发症情况进行评估，针对患者可能出现的心脑血管病变、周围神经病变和眼底病变等进行相应筛查，最终联合制定医嘱。

我国有1 亿多的糖尿病患者，DN 则是我国未来ESRD 的首要病因。而糖尿病又是全身性疾病，糖尿病的微血管病变和大血管病变的发生率将随之增加，同时，DN 的并发症较多，更需要多学科一体化管理。因此，建立DN 多学科管理临床路径，成立以肾病科为主，由内分泌代谢科、心脏科、神经科和眼科等学科专家组成的DN 多学科协作防治组，建立联合门诊和多学科会诊机制，将有助于更好地延缓DN 的进展及防治并发症。