垂体后叶素致腹泻、重度低血钠1例

王 哲，任远勤，舒 鹤，张 莉，张 萍，霍 焜（ .济南军区总医院药剂科，山东 济南 500；.解放军第一五四

中心医院药械科，河南 信阳 464000；3.北部战区陆军部参谋部门诊部，山东 济南 250000；4.济南军区总医院医疗科，山东 济南 250031）

1 临床资料

患者，女性，52岁，因“反复咳嗽、咳痰50余年，加重伴痰中带血2 d”于2016年10月29日入院。患者自入院前2天无明显诱因出现咳嗽、咳痰加重，1 d前出现痰中带鲜红色血，当晚再次出现痰中带血，来我院就诊。急诊以“支气管扩张”收入呼吸科。患者既往无高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，无特殊食物、药物过敏史。查体：T 36.5 ℃，P 92次·min-1，R 18次·min-1，辅助检查：血生化：血钠141 mmol·L-1，血氯102 mmol·L-1。胸部CT示：1）双肺异常改变，符合慢性阻塞性肺疾病、双侧支气管扩张合并感染，多发肺大泡CT征象；2）双侧胸膜肥厚黏连，左侧少量胸膜腔积液。入院诊断：慢性阻塞性肺疾病并感染；支气管扩张伴咯血。

入院后使用注射用卡络磺钠（20 mg，qd，ivgtt），云南白药胶囊（2粒，tid）止血治疗，咯血症状未见明显好转。于10月31日晚，11月2日晨起各咯血一次，每次咯血量约20 mL，加用垂体后叶素12 U，qd，泵内注射。此后咯血症状逐渐得到控制。住院第9天晨起（11月7日），患者出现恶心、呕吐的症状，呕吐物为胃内容物，诉头痛。临床药师仔细询问患者，得知患者自使用垂体后叶素第2天即出现腹泻症状，为水样稀便，每日5 ～ 6次，并不伴腹痛。此时患者已使用垂体后叶素5 d，持续腹泻4 d。因未告知医生或药师，腹泻症状并未得到及时处理。临床药师立即将这一情况汇报医生，急查患者血生化示：Na+111.1 mol·L-1，Cl-79.0 mol·L-1。患者已处于重度低血钠、低血氯状态。给予浓钠注射液（60 mL，qd，缓慢滴注）补充电解质治疗。同时给予止泻、止呕等对症处理。11月8日起，连续4天对患者血钠水平进行监测，血钠水平分别为：118.4 mmol·L-1、129.6 mmol·L-1、33.3 mmol·L-1、138.9 mmol·L-1，经治疗4 d后患者血钠水平恢复正常。治疗过程中患者未再出现恶心、呕吐的症状，住院第14天患者病情好转出院。

2 讨论

2.1 腹泻原因分析

患者住院期间饮食睡眠可，入院第5天起出现腹泻症状未及时告知医生，持续腹泻4 d后于入院第9日清晨发生呕吐，自诉头痛。临床药师仔细询问患者，患者住院期间无不洁饮食、着凉等因素，与医生讨论后认为可排除原发疾病的原因，最终考虑为药物所致。该患者住院期间主要使用的药物有：垂体后叶素、盐酸莫西沙星注射液、注射用盐酸溴己新，吸入用丙酸倍氯米松混悬液。莫西沙星和垂体后叶素均可引起腹泻的不良反应，临床药师分析后认为腹泻的发生可能与垂体后叶素的使用有关，原因如下：①垂体后叶素的使用时间为11月3日至11月8日，患者自11月4日起开始腹泻，至11月7日经减量使用垂体后叶素等对症治疗后，11月8日起未再发生腹泻、呕吐。垂体后叶素的使用与腹泻的发生时间具有关联性。而莫西沙星的使用时间为10月29日至11月10日，在莫西沙星未停药的情况下腹泻、呕吐症状已经停止，因此考虑垂体后叶素的相关性更大。②垂体后叶素导致腹泻的药理作用更加明确：垂体后叶素是从动物脑腺垂体中提取的水溶性成分，内含催产素和加压素[1]。加压素可直接作用于血管平滑肌，产生强烈的收缩血管的作用，也可作用于肾远曲小管与集合管上皮细胞，产生排钠保水的作用。同时，本品对内脏血管也有一定的收缩作用，可导致恶心、呕吐、腹胀、纳差等消化道症状[1]。③临床药师查阅相关文献发现垂体后叶素导致腹泻的发生率约为50%，多为使用后24 h内发生[2]，与本病例相符；导致低血钠的发生率约为34% ～ 84%[3]，不良反应的发生率较高。莫西沙星说明书将本品导致腹泻的发生率定义为“常见（≥1/100至＜ 1/10）”，但不良反应发生的具体时间并没有明确报道。④根据Naranjo评分法[4]，垂体后叶素的评分为5分，判断为很可能相关，而莫西沙星的评分仅为3分，判断为可能相关。综上所述，临床药师认为该患者的腹泻症状可能是由垂体后叶素所致。

2.2 药物与腹泻不良反应的相关性分析

根据国家食品药品监督管理局《药品不良反应报告和监测管理办法》中药品和不良反应相关性的评定标准，垂体后叶素的使用时间与腹泻有合理的时间逻辑，且腹泻是本品已知的不良反应类型，停药后患者的腹泻症状逐渐消失，停药后未再使用本品再激发试验无法确定。因此推断患者出现腹泻与使用垂体后叶素的关联性评价为很可能相关。

Naranjo评分法是一种用于评价和确定药物使用和ADR的相关性及紧密程度的评分方法。通过计算，垂体后叶素的Naranjo评分为5分（极有可能），而莫西沙星的Naranjo评分仅为3分（可能）。综合上述两种不良反应的评价标准可以判断，该患者的腹泻症状极有可能是使用垂体后叶素所致的不良反应。

2.3 垂体后叶素导致腹泻及电解质紊乱的机制探讨

2.3.1 垂体后叶素与腹泻 垂体后叶素引发腹泻的机制尚未完全明确，推测可能与垂体后叶素可引起内脏血管收缩，同时收缩胃肠道平滑肌，使肠蠕动增快引起[5-6]。文献[2]报道垂体后叶素导致腹泻的发生率约为50%，多在使用后24 h内发生。对于该患者，使用垂体后叶素24 h内发生腹泻，由于未得到及时治疗，持续腹泻4 d后给予对症治疗后症状好转，与文献报道结果相符。

2.3.2 垂体后叶素与低血钠血症 垂体后叶素可与集合管上皮内和髓质内的V2受体结合[3]，通过以下途径发挥抗利尿作用：1）通过cAMP途径，增加肾皮质和肾髓质外层集合管腔细胞膜对水的通透性，增加肾脏远曲小管和集合管对水的重吸收作用，促进高渗尿形成；2）细胞外液增多可致醛固酮分泌减少，远曲小管对钠的重吸收减少，导致水被保留而钠排出增多，造成血浆渗透压下降；3）腹泻也会导致钠丢失，加重低血钠的症状。有文献[7]报道，大多数患者连续用药3 d后可出现明显的低血钾、低血钠。严重者可出现嗜睡、失眠、肌力减退、反应迟钝等重度低血钠症状。对于该患者，使用垂体后叶素后第5天发现血钠降至111.1 mol·L-1，并伴有呕吐、头痛症状，与文献[7]报道结果相符。

2.4 严重低血钠的对症治疗

临床药师得知患者出现腹泻症状时其血钠水平已降至111.1 mol·L-1，属于重度低血钠水平。通过查阅相关资料，临床药师发现短时间内大量补钠可使血浆渗透压迅速上升，导致水肿的神经细胞快速脱水、萎缩，严重者可出现渗透性脱髓鞘病变。在补钠过程中保证血钠浓度在最初的24 h内适当升高10%或10 mmol·L-1，随后的Na+上升不宜超过15 mmol·L-1，在3 ～ 5 d内纠正低钠状态为宜[8]。医生采取浓钠注射液60 mL，qd，缓慢静滴，以纠正患者低钠血症。临床药师对该患者进行了严密的药学监护，密切监测其血钠水平及精神症状。补钠期间患者未出现头昏、头痛、淡漠、感觉迟钝等中枢神经系统症状。至11月11日补钠治疗5 d后，患者血钠水平恢复正常。后续治疗中患者病情平稳，未再出现咯血，经治疗14 d予以出院。

综上，垂体后叶素临床使用较为广泛，但不良反应较多，使用时应警惕不良反应的发生，及时做好防范和处理，避免引起严重的后果。根据文献[2]报道，使用垂体后叶素后24 h内腹泻的发生率高达50%，因此临床药师应对使用垂体后叶素的患者提前做好用药监护计划，用药后24 h内应密切监护患者有无腹泻等症状，同时注意监测患者电解质水平。药师应提前对患者进行用药教育，告知患者使用垂体后叶素后可能出现的常见不良反应，如恶心、腹泻、呕吐等，一旦发生上述不良反应，应及时告知医生或药师，提高患者的用药安全意识。

[参考文献]

[1] 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].北京：人民卫生出版社，2007：545.

[2] 钟敏琴，汪金生，左昕，等.垂体后叶素导致低钠血症的临床分析[J].海军医学杂志，2012，33（6）：395-397.

[3] 关丽娜，孔英君.垂体后叶素导致低钠血症及其治疗的研究进展[J].中国呼吸与危重监护杂志，2016，15（6）：631-633.

[4] 任远勤，王哲，张莉，等.糖皮质激素疑致急性重症胰腺炎1例[J].中国药物应用与监测，2017，14（6）：381-384.

[5] 陈红梅，徐凡翔，杜燕航，等.垂体后叶素治疗咯血引起腹泻1例[J].中西医结合心血管病杂志，2016，4（17）：114-115.

[6] 席楠，郭梦园，崔向丽，等.733例咯血患者垂体后叶素致低钠血症文献分析[J].临床药物治疗杂志，2017，15（4）：61-64.

[7] 陈江声，杨燕娇，翁锦文，等.普鲁卡因和垂体后叶素对大咯血的疗效和副作用比较[J].河北医学，2005，11（2）：106-107.

[8] 张淑芳.内分泌与代谢性疾病合理用药指南[M].北京：人民卫生出版社，2014：202．