基层医院中药学服务的小小盲区个案解析体会

余小平

（湖北省安陆市普爱医院药剂科 湖北 安陆 432600）

平时在工作中看到或听过许多的小事，也许会不经意地将它放过不去想它，但是有的小事我们应该去留意思索实践一下，是有好处的，或许会有一些发现的。药学服务是药师运用自己所学的药学专业知识向公众（含医生。护理人员和患者家人）提供的直接或间接的与药物使用有关连的服务。[3]

1.医院内指导用药必要性

1.1 药师在平常工作中进行有效沟通与用药指导

有一次在进行调配药品时，如往常样按流程操作，过了一会儿病患开始多了起来，内心稍许有点急，动作不免有些许的加快，刚好这时来了一位皮肤科病人，男，53岁，他怯生生地问：“这药能治好我的病吗？身上一直痒了好几天，这药不会有什么不适吧。”诊断是周围性神经炎+湿疹皮炎，处方药：维生素B1针0.1克肌注*7日、维生素B12针0.5微克肌注*7日、伐昔洛韦片两合等。说：“不会的，这个病好治，要相信医生。”又好似担忧地说：“不会有啥反感吧。”这时稍想了想，以前这类病患都是这样用的，难道说会有啥过敏吗？就这一个闪念，便稍看了下维生素B1针的说明书，注意事项中果真写着偶见过敏反应，个别可发生过敏性休克，故除急需补充的情况外，很少采用注射…。但是最近皮肤科经常开这几个药，还配合激光照射治疗，发了不知有多少例病人，且最近居楼附近有个和此病患相类似的病人治愈过，常见则不疑。不知是出于什么因素，回答说：“你最好还是在肌注维生素B1针时做一个皮试看看。”此病人走后同事说我多事，尽管闲事，不把心放在正路上，天天发这药就没看有么事发生过，甚至这几十年就没听说过。不一会护士来说：“多事的，最近打这针没做过皮试，这皮试液怎配。”“十倍稀释液0.1毫升作皮试。”护士也认为没啥。结果就是出乎很多人的意外，此人皮试阳性，无意间规避了一医疗风险的发生。后与同道们一起讨论时，有人问道这是不是用药会导致的不良反应或用药差错。不良反应是指在正常用药用量用法情况下，产生的与治疗目的无关的反应，不良反应是药品的本身属性，小心，有的是可以避免的。

1.2 在基层医院工作中，时刻关注用药，也包括发出药品到护士站输注时留心，必要时指导和督察护士用药，随时关注药品过敏反应的发生。由于最近医院在进行电子处方开具，有些医师还不是很熟悉，不免要时时的进行沟通，有时还需要药剂人员跑动。有一天上午有一个小孩子输液卡片没打出来，护士说怎用，剂量是多少等等，于是要去沟通路过输液室时看见有个小孩子正大声地哭闹，约1岁小一点，声音好像很特别，两只小手在不停地恍动。小孩子的妈妈在哪不停地供着……想了想，这小孩子如果是痛应该是会用小手去抓东西或是输液器具等的呀，为啥，会不会是药物的不良反应？于是和护士商议先行将吊针拔了，等孩子情绪好一点再说。走出输液室后并没有回药房，到给这病孩子诊病的儿科医生哪去，讨论了一下是不是用药不良反应，医生言之输入的是头孢美唑0.9克，皮试阴性，于是建议换药，医生听了刚才所见所闻，同意了我的看法，换用韩国新丰制药株式会社生产的头孢替唑钠0.9克，后来护士反映一直到输液结束，而且留院观察了半小时，也没听到此病孩子哭闹过。这两件事都是平时所遇见的很多事情中的小事，但假使本着不留心留意，将其放过很可能会酿成为不良事情发生。前者有可能会发生过敏性的休克，后者也可能是一个不良反应或用药差错。

1.3 作为一名基层医院药房的工作人员，也应指导护理人员树立正确处理用药差错的观念，不急不躁，冷静分析，正确处理，尤其当今医患关系相当紧张的时候。

一位小护士遵照医嘱在给某一个患者服口服药片时，待这个病人吃完药该护士突然想起给患者服错药了，就漫不经心地站在病房外的走廊向另一护士大喊：“老张头儿吃错药了！”此语一出被病人听到后，急忙焦急自己寻来肥皂水喝了，想把刚才喝“错药”呕吐出来，结果却施得其反，引起严重呕吐加上心力衰竭。事后经调查所吃错的药是维生素B6片。这本可化小的事例，就是因这护士处理事情缺少经验不当导致的，她可以及时地汇报给护士长或医生进行有针对性的施救，查明服什么药等，此事可轻轻化解。

1.4 药师一定要注意与病人进行用药沟通，病人有权力知道自己用药的大概情况。

基层医院药学服务的小小盲区，一定要注意患者及其家属的心理因素。不久前有一次在门诊发药窗口引起一场争吵，一名调剂药师将分装5毫克强的松片剂少数了几片，病人当时给诊病医生看了下，医生无意说这三天的量好像不够，便到发药窗口来查询，药师当时很慌乱地将哪药袋整个扔掉，又重新去分数强的松药片，这时患者及家属就争吵起来了，认为是发错药了，这还得了，此时一名老药剂师将刚才扔掉的药和重新分发的药片当面进行外观比对，完全一样，并进行了道歉和解释，因为当时调剂时的确忙数错了。因此工作一定要严谨，药学服务关系着方方面面，不能只认药师怎么想，更应顾及患者和家属的心理因素。

2.药师要警示药品副作用，重视和规避药品的不良反应，药源性疾病给人的伤害是巨大的

姐姐耳朵听力不好，小的时候总受别的小孩子欺负，到现在也还是这样，跟她讲话要大声，问我妈妈是为什么原因造成的，说是小时候姐姐总爱生病引起的。到现在才知道这是因为到赤脚医生那肌注青霉素和氨苄青霉素以及庆大霉素引起的药源性疾病。我远房有个亲戚（小山村）的小女孩子正在就读中学，成绩很好却负气出走了，听说是和她妈妈发生了争吵，她爸爸讲是因为不同意妈妈的看法，说妈妈长得丑不好看是乡村医生造成的，大脸智力差反应慢，还有说话结巴，她妈妈本来有一个美好前程的，听说很聪明乖巧。这无疑也是一起药源性疾病造成的继发性社会因素引发了伤害。

3.药学服务和用药中规范与安全

3.1 注意抗菌药物的规范使用，个体化和精准化，不应只停留在口头和文件上，还要落实在医疗活动的各各环节。

两年前看到一处方，感染科医生给一名2岁零8个月的小男孩子用氟氯西林0.8克，将其处方审核认成0.5克划价一支，氟氯西林有点贵，到发药的药师说是两支，但我一直坚持认为是一支，于是查阅大量医学文献资料和期刊报道，支持了我的看法，到现在仍然有相当多的医务工作者还认为抗生素用多用少没啥，尤其是在基层农村医院。“个体化和精准化用药又跑到哪去了呢？难道生活中惨痛的教训还不够吗？”正如生活中有许许多多的小事，如果处理不当就会酿成大事，无数的小概率事件有心地将它们汇聚起来，能让我们做出明智的大事件。

3.2 用药曾发生的一些不安全的因素

氨苄青霉素针因长期应用蓄积慢慢中毒现大多数医生不用了；阿司匹林片0.42曾广泛用于退热、消炎、解热镇痛等因为引起应激性胃溃疡大出血和误用过量引起小儿大汗淋漓致休克而清除出了药房；安替比林针肌注退烧曾用于临床，是常药，却发现其致粒细胞减少损害而被复方制剂安痛定取代，改用布洛芬片或布洛芬混悬液、滴剂以及对氨基酚栓退烧等；口服四环素因为使牙齿变黄和耐药不得不退出“江湖”（医院大多不用）；氯霉素针片因为严重的不良反应（如灰婴综合症。白细胞减少等）极少用于临床，有的地方仅外用于皮肤科；卡那霉素针、林可霉素曾因为第八对听神经损害和肾伤叫停，以至于庆大霉素针也极少用于静滴现多外用；还有曾“闻名”全国的欣弗事件，湖南一老教师注射欣弗引起死亡，也有报道讲克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液大量长期应用致严重肾损害，如今在药学界谈此色变；也有报道过量服用降血糖药而引起死亡的；一篇马兜铃酸的重磅论文，1993年发现可致肾癌（导致肾病的剂量只需130毫克），它还可致肝癌，祸害完了肾脏又祸害肝脏，含有马兜铃酸成分的中成药大多是感冒药.止咳药和祛湿镇痛药酒，目前中药的药毒性引起世界广泛关注。发生在身边的事是小事吗？

4.生活中一定要注意将药学服务机巧地加以运用

用药差错是医务人员、患者或消费者在用药时，任何可能导致用药不当或导致伤害.可避免的事件。药物的不良反应是药品的自身属性，在很大程度上是不可避免的，两者是有区别的但有时它们又相互联系，很难有效区分开来。[2]还有就是每一人不可能都是专家或学者，能够非常准确地将现实生活中的事情做到十分精准。但只要有一颗警惕发生在身边小事的心，多留心留意。遇小事去善思考，把所学到的理论知识不断地用于实践，再总结。谈话唠嗑是平常进行交流沟通的事情，有人说同事毛某，男，38岁，上次看到他倒开水喝茶时，手在不停地小小抖动，带着这问题总在脑中环绕，有天网上学习了“外源化合物与神经系统损伤”，结合毛某家居周围有许多的汽车停留，想必会不会是锰轻微中毒呢?后来听人说他喜欢喝饮料不大怎么喝水。建议改变生活习惯，多喝开水，加强排泄，在家里多种些花草盆景。事过半年，见毛某抖动的毛病有所改变。可见小事不小，与生活健康息息相关，留意警惕发生身边的小事，进行有效处置，重温天使之梦，还生活更加美好甜蜜！