情景模拟教学在PCCM专科医师培训教学中的探讨

左蕾 孙虎 拜合提尼沙•吐尔地（通讯作者）

（新疆医科大学第一附属医院呼吸与呼吸危重症医学中心RICU 新疆 乌鲁木齐 830054）

卫生部在2006年就提出：为适应卫生改革与发展需要，完善我国医学人才培养体系，提高医师队伍整体素质，应逐步建立专科医师培训制度[1]。5年来，我科用情景模拟教学法，提高了PCCM（呼吸与危重症医学）专科医师培训的质量。“情景”源于英文“simulation”，情景模拟教学通过创设接近真实的临床情景，对事件或事物发生与发展的环境、过程进行模拟，让学习者参与，获得知识、提高能力、增进情感体验的一种教学方法[2-3]。医学的情景模拟教学最大限度的模拟临床实际，在PCCM急重症抢救的培训当中，使专培医生对疾病的临床表现、救治原则及患者的疾苦有更直观的认识，在处理病患时会思维清晰、判断准确，锻炼了临床思维、处理、解决问题的能力及与家属的沟通能力。

1.情景模拟教学的实施

1.1 准备工作

（1）教学内容确定。教学内容确定为PCCM急重症的抢救，这些抢救机会在日常临床工作中不常遇到，处理是否及时、准确尤为重要。我科设计的情景包括重症哮喘、慢性阻塞性肺部疾病急性加重合并肺性脑病、重症肺炎、大面积肺栓塞等。通过情景模拟教学，使年轻PCCM专科医师强化抢救、配合概念、熟悉抢救配合的各个步骤、加深知识理解，达到理论与实践结合；由于部分专科医师值班频繁、接触患者机会多，但工作经验较少；专培医师与高年资专科医生一起参与情景模拟教学，具有专业熟练、应变能力强、善于与家属沟通等优势的高年资专科医生无疑是专培医师学习的对象，从而提高了专培医师的专业素养。

（2）设备及人员配备。预先准备设备，如多功能监护仪、血气机、CT片、抢救车、气管插管、喉镜、模拟人、有创、无创呼吸机及其管路、微量泵、中心静脉导管等；根据疾病不同的内容准备，要使参加者有逼真的感觉。参加者如下：每组由至少3名PCCM专科医师（其中1人扮演患者家属、1人扮演当值一线医生、1人扮演患者）、1名专科高年资主治医师（扮演当班二线）、1名副主任医师（扮演当班三线）、2名护士。扮演患者根据参演的疾病配合生动的主诉、语言、肢体动作；参加人员尤其是规培医师需熟练掌握每种疾病的发生机理、临床表现、处理原则及疾病的预后。

1.2 具体过程

教学情景实战流程如下：“患者推入病房—规培医生接诊患者—做出初步诊断—向二线汇报—二线简单评价—汇报三线—快速统一救治方案—开始救治”。将训练项目设计成脚本，确定演练场地如RICU病房。如患者因“突发呼吸困难、头晕1小时”入院，近一月因“左股骨骨折内固定术后”卧床，值班一线发现患者极度呼吸困难、面色紫绀，护士立即给予多功能监护，报告医生血压70/40mmHg,经皮血氧饱和度70%，值班一线下嘱高流量吸氧、泵入去甲肾上腺素，并查体、了解病史，指挥护士血气分析检查、抽血查凝血功能、D-二聚体、BNP、心肌酶，预约急诊床边心脏彩超及心电图，阅读患者门诊CT并立即请示值班二线考虑大面积肺栓塞，值班二线同意诊断并指示立即请示三线进行静脉溶栓，一线医生请示三线后立即与家属短时间内沟通，家属同意后下静脉溶栓医嘱，立即溶栓，并在溶栓过程中观察预先设计的要点。

1.3 参演效果的讲评

成立情景模拟教学的专业辅导小组负责讲评，由PCCM科主任、高级职称的医师、高年资主治医师等组成。

评价指标包括三方面：

（1）扮演患者的PCCM专配医师的主诉、语言、肢体动作是否符合该疾病的临床表现；

（2）评价处理程序：处理是否及时、正确、顺畅，是否按脚本进行；

（3）评价临床技能：诊疗是否准确、熟练；

（4）评价团队合作：团队精神和配合默契度等。

1.4 参加人员的讨论。

演练结束后，参加人员讨论；谈各自角色感受，使专培医师对疾病的临床特点有更清晰的认识。

2.讨论

2.1 情景模拟教学的有效性

情景模拟教学不仅提高专科医师临床技能，还可以提高医生的沟通、应变能力，有助于医生形成良好的心理素质，综合能力提高[4]。情景模拟教学重视实践在医学教育中的重要性，遵循临床技能积累的规律，把握专配医师临床经验少的特点，在类似于电影脚本的设计中纳入临床较为常见的危重症病例，提供给PCCM专配医师的实践机会，打开了PCCM专配医师教学的新前景；情景模拟教学不仅促使PCCM专科医生尽快、尽好地掌握PCCM急重症的基本理论，增长急重症救治的能力，还提高了PCCM专配医师以人为本的意识，重视人文关怀，重视与患者及家属的沟通。

2.2 情景模拟教学的局限性

首先，情景模拟教学的开展，对PCCM医师有更高的要求，科室要有丰富的教学经验、先进的教学理念、扎实的专业知识、足够的经验积累和团队精神，所以此种教学方法不是任何级别的医院都可以进行。

其次，情景模拟设置毕竟不是真正的临床现场，教学效果不能和临床实际病例教学完全相同[5]，而且情景模拟不能真正地进行有创伤的操作，比如PCCM重症所涉及的气管插管、有创机械通气、中心静脉置管术、PICCO、ECMO等操作。所以情景模拟教学并不能完全替代临床实际中的教学。

2.3 情景模拟教学的应用前景

每种教学方法都有局限，但情景模拟教学方法是为针对PCCM团队合作、提高PCCM急危重症救治的临床水平设计的，在PCCM专科医师培训中的有效性是肯定的，值得应用；当然，在PCCM专培医师的教学中仍要重视真实病例的教学。