1例高原红细胞增多症患者在血液透析中贫血的诊疗探究

李娴萍

（青海省海南州人民医院血透室 青海 海南 813099）

高原红细胞增多症（高红症）：是指长期生活在高原的人对低氧环境失习服引起的红细胞增生过度。它是慢性高原病最常见的一种临床类型，绝大多数人发生在海拔3200m以上地区，但也有少数对低氧易感者可发生在低于海拔3200m地区。与同海拔高度的健康人相比，高红症病人的红细胞、血红蛋白、红细胞容积显著增高，动脉血氧饱和度降低，并伴有多血症的临床症状及体征；病理改变为各脏器及组织充血，血流淤滞及缺氧性损害。我国对高红症的诊断标准是：红蛋白＞200g/L，血细胞比容＞65%和红细胞数＞6.5×1012/L。在慢性肾脏病5期透析患者中也存在高红症疾病，而对于合并肾性贫血时对患者贫血程度的判断目前临床上我科联合各项化验指标及患者症状进行基本判断。在高红症治疗中包括抑制红细胞生成素的过度生成。故在透析患者中高红症诊断及肾性贫血的诊断并不能完全体现于检验指标，治疗中也不能大量使用促红细胞生成素。但为防止患者隐性贫血导致病情加重，若无法用血红蛋白值判定治疗贫血的目标值，应该给予所有的患者足够的铁剂以达到以下目标值：血清铁蛋白＞100ug/L，转铁蛋白饱和度＞20%。我院一例高红症患者，48岁男性，长期生活在海拔3000米高原地区，5年前诊断为高原红细胞增多症。2年前因慢性肾脏病5期开始规律血液透析（每周三次）。查体：血压150/90mmHg，心率80次/分，脉搏19次/分，体重103Kg，BMI31.7Kg/m2。面色晦暗，颜面轻度浮肿，睑结膜充血，口唇紫绀，舌苔薄白，甲床、手掌苍白，心肺听诊无明显异常。双下肢轻度凹陷性浮肿。症状：间断头痛、头晕、乏力、纳差、睡眠中有呼吸暂停情况。检查：血浆白蛋白38g/L，红细胞4.84×1012/L，血红蛋白150g/L，红细胞压积48.8%，血小板121×109/L，网织红细胞数2.9%，铁蛋白35.1ng/ml，转铁蛋白饱和度0.14。未发现血红蛋白降低指征，但有明显贫血症状、网织红细胞增生及铁缺乏证据。治疗给予静脉补铁及口服预防贫血中成药，治疗一月后患者头痛、头晕、乏力、纳差等不适症状明显好转，血浆白蛋白39.5g/L，红细胞4.05×1012/L，血红蛋白138g/L，红细胞压积41.3%，血小板193×109/L，铁蛋白1108ng/ml，转铁蛋白饱和度0.26。在实践中，为了达到这些推荐的最低标准，有必要使所有接受治疗者达到以下目标值：血清铁蛋白200～500ug/l，转铁蛋白饱和度30～40%。若促红细胞生成素使用可进一步引起红细胞升高甚至达到危险值指标，可减少应用EPO（至1/3～1/2原用量，如2000U～3000U/周），或不使用EPO，只进行补铁治疗（可给予口服或静脉补铁1～3个月），并每月复查一次TSAT及铁蛋白。达到目标铁蛋白及转铁蛋白饱和度值，未明显升高血红蛋白及红细胞数值情况下，患者不适症状明显好转，提示治疗有效。除了铁剂和药理剂量范围内的某些维生素，某些形式的辅助剂治疗对个别贫血患者可能有益：口服治疗缺铁性贫血中成药，从补充肉毒碱中获益，营养饮食以预防蛋白质-能量营养不良引起的贫血症状。注意：需结合以下检验排除贫血的其他可能原因：①评估胃肠道隐性失血；②VitB12和红细胞叶酸浓度；③iPTH；④WBC计数，分类，和Plt计数；⑤溶血试验（血浆/血清结合珠蛋白水平，LDH，胆红素，Coomb试验）；⑥血浆/血清和（或）尿蛋白电泳/免疫印迹；⑦血清铝；⑧对某些患者进行Hb电泳和骨髓检查。慢性肾脏病患者不管年龄、性别或种族，都应该维持的Hb靶目标：11～12g/dl（Hct 33～36%）（此目标值为EPO治疗的目标而非输血指征）。