神经外科昏迷患者眼睑闭合不全护理的研究进展

陆丽

（上海市复旦大学附属中山医院闵行分院 上海 201199）

长期以来，临床上护理人员关注对神经外科昏迷患者神志瞳孔的观察、压疮的预防、有效地吸痰等方面，对其眼部护理缺乏重视。因昏迷患者缺乏主诉，并且即使出现眼睑闭合不全，临床护理上缺乏统一规范标准，往往达不到预期效果。与此同时目前护理各项质控检查没有提出以未出现眼部并发症作为质量考评依据。因此本文将探讨神经外科昏迷患者眼睑闭合不全的护理，指导临床应用。

1.国内外对神外昏迷患者眼睑闭合不全的护理规范

关于昏迷患者的眼部护理国内《护理常规》[1]中仅在昏迷病人一章简单提及：患者眼睑不能闭合时，应涂抗生素眼膏加盖纱布，经常保持湿润和清洁。临床以常规中的方法为患者进行护理，发现根本无法预防眼部并发症，甚至发生了结膜炎、角膜炎等。在尤振香[2]对ICU眼睑闭合不全昏迷患者60例进行眼部护理的随机对照试验中看到参照组用了凡士林纱布及常规护理措施后发生感染例数为10例，总体护理有效率仅为66.67%。2002年JBI[3]系统评价概括了四个方面的护理干预策略：清洁眼部、防止眼部干燥、促使眼睑闭合、眼部护理流程。对临床眼睑闭合不全的昏迷患者有一定的指导意义。夏敏[4]在对80例重型颅脑损伤患者的眼部护理时基本遵循了JBI护理干预策略，结果除5例因伤势过重放弃救治，其余均未发生角膜感染、穿孔及失明等眼部损伤。但由于作者未采用随机对照试验，未进行假设检验概率分析，对于结论缺少可信度。简静[5]对眼睑闭合不全的危重患者180例随机分组进行对照试验，实验组采用眼部护理程序：评估、清洁、保湿、保护。结果试验组的并发症发病率（5.55%）低于对照组并发症发病率（30.01%）（P＜0.05）。可见，在临床可以广泛运用这一护理程序。Marsden J等[17]文中详细介绍了重症患者眼部评估、日常眼部护理、眼部并发症预防的各种可行性操作及证据来源。

2.眼睑闭合不全的危害

郭伟玲等[6]收集了甲状腺相关眼病引起眼睑闭合不全的160例患者的眼部情况有刺痛、畏光、流泪、视物模糊等不适症状，有角膜上皮缺损、角膜溃疡、视力减退等并发症。尹文玲等[7]对脑干出血相关眼睑闭合不全的患者38例（40只眼）经检查发现有上睑闭合不全、暴露性角膜炎：表现为混合性充血的改变；角膜损伤深度的改变；角膜溃疡面积的改变。病变深度只限于浅层（角膜上皮层）炎性浸润28例（30只眼），病变达深层（前弹力层、角膜基质层）10例（10只眼）。高波等[8]对暴露性角膜炎进行了分类：轻度为角膜及结膜上皮干燥、粗糙，暴露部位的结膜充血、肥厚；中度为角膜上皮可出现点状糜烂；重度为角膜融合成大片的上皮缺损，可伴有新生血管；最严重为角膜溃疡。昏迷患者眼部并发症的严重程度要远远高于清醒患者。

3.神经外科昏迷患者眼睑闭合不全原因

3.1 眼部机械屏障丧失

3.1.1 机械通气[4-5]长期正压通气影响眼部静脉回流引起结膜水肿。

3.1.2 气管切开 固定带太紧压迫颈静脉回流使眼周组织体液潴留。

3.1.3 镇静剂使用[2]干扰眼轮匝肌运动，影响眼睑闭合。

3.1.4 神经系统疾病的影响 神经损伤、面瘫、昏迷、颅脑外伤、肿瘤等使眼睑闭合不全。

3.2 泪液分泌缺乏

眼睑闭合不全、昏迷患者瞬目运动减少造成泪液过度蒸发及泪膜的不完整，眼球表面干燥增加局部损伤和感染机会，导致暴露性角膜炎[8]。

3.3 其他

夏敏[4]认为眼部细菌感染大多来源于呼吸道。吸痰使气道分泌物播散到眼角种植，使眼部感染。

4.护理对策

4.1 眼部评估

Marsden J等[17]提出首接患者和每次交接班时护士都应该进行眼部评估。如眼睑有无水肿、溃疡，结膜有无充血炎症、裂伤异物，角膜是否浑浊，眼部分泌物的颜色及性状等[4]。通过和眼科合作可采用角膜照影法[8](需要患者配合)或荧光素钠染色后使用便携式裂隙灯检测角膜病变[13]。眼部评估可以为下一步处理提供信息和依据[4]。

4.2 眼部清洁

4.2.1 用无菌生理盐水纱布轻轻擦拭眼睑及周围皮肤[9-10]。

4.2.2 简静[5]采用清除患者眼部分泌物后给予每4小时清洗眼睛一次。但文中未交代洗眼的方法。

4.2.3 任凌等[11]在他的研究中详细介绍了眼部冲洗的方法：卧位：仰卧头稍偏向患侧；溶液：32～37℃的生理盐水；方法：轻轻分开上下眼睑，由内而外冲洗结膜囊；时间：1分钟；注意事项：不可直接冲洗至角膜上，压力适中。此种方法通过对护士的培训操作可运用于神外科昏迷患者眼睑闭合不全的护理。

4.3 促使眼睑闭合

4.3.1 被动闭眼 尹文玲等[7]将患眼擦干后采用透明敷料贴膜(舒可贴)，将贴膜从鼻上方向颞下方贴于患眼使其完全闭合。作者提出在眼部溃疡，结膜充血消退后可改用条状透明贴膜贴于上下眼睑，到达被动闭合。李鹏等[16]对全麻术后患者分了A（3M透明通气胶布粘贴）、B（NS无菌小纱布覆盖）、C（人工液滴眼剂）、D（好视力护眼贴敷贴）、E（红霉素眼膏涂眼+3M透明通气胶布粘贴）五个干预组和一个对照组（不予任何护理干预）进行不同眼部护理的研究，结果患者术中眼睑闭合不全发生率依次为：10%、44%、50%、4%、2%、70%（χ2=96.57，P＜0.05）。各组患者结膜红肿发生率依次为：2%、4%、4%、2%、0、16%（χ2=18.58，P＜0.05）

由此可见临床上对于昏迷伴眼睑闭合不全的患者要帮助其被动闭合上下眼睑，留置针薄膜敷贴及3M透明胶布的使用都可以使患者长久保持眼睑闭合。

4.3.2 眼睑皮下注气 采用5ml无菌注射器给予闭合不全患者眼睑皮下注气，从近外眦部的上眼睑皮下缓慢注入2～5ml消毒空气，直至上眼睑肿胀使眼裂完全闭合。高波等[8]大胆采用此种方法运用于听神经瘤术后眼睑闭合不全的患者，结果暴露性角膜炎的发生率低于对照组采用的传统方法（P＜0.05）。值得临床探讨尝试。

4.4 防止眼部干燥

4.4.1 传统的方法 红霉素或金霉素眼膏涂眼，凡士林纱布覆盖保护双眼。高波等[8]根据奇偶数分观察组和对照组对听神经瘤术后眼睑闭合不全患者研究发现采用传统方法的对照组暴露性角膜炎发生率为31.8%，观察组11.36%（P＜0.05）。尤振香[2]在她的研究中也证实传统的方法眼部并发症发生率高。值得我们思考：将来护理上是否要选择或寻找更安全有效的方法。

4.4.2 贴敷保鲜膜 沈鹏远等[12]、黄苑玲等[13]在研究中都采用了眼部贴敷保鲜膜法，目的是为患者提供密闭湿润的环境，结果都能有效预防和减少眼部并发症的发生。黄苑玲等[13]认为保鲜膜法操作简便、价格低廉，无需医嘱，不影响重症病人瞳孔的观察。而沈鹏远等[12]认为保鲜膜法对眼部观察不方便，增加了护理工作量，观察组两例眼部感染患者是护士在观察瞳孔后没有及时更换保鲜膜引起。但沈鹏远等[12]认为氧氟沙星凝胶无色透明，粘稠度低，使用后不妨碍对眼部观察，对于经常观察瞳孔情况的脑部疾患较为适用。氧氟沙星凝胶是目前眼科用来治疗角膜上皮脱落，角膜炎症的常用药物之一[14]。

4.4.3 自制眼罩 刘爱辉等[15]发挥集体智慧选用食用果冻外包装、废弃储氧面罩松紧带等材料自制一次性眼罩罩于NS湿润过的无菌方纱上，使昏迷患者眼部长期保持湿润。

4.4.4 贴水凝胶敷料 谭东等[9]介绍的水凝胶敷料具有吸湿性聚氨脂凝胶，敷料有低致敏粘贴薄膜，在眼周围形成密闭湿房，并防止眼泪蒸发，还起到机械屏障作用。谭东等[9]认为水凝胶敷料可减少颅脑损伤患者眼部并发症（P＜0.05），便于瞳孔观察，应用后无过敏现象，增加患者舒适度，值得临床推广运用。

5.小结

神经外科昏迷患者中存在多种削弱眼保护机制的影响因素导致眼睑闭合不全进而产生眼部并发症的可能。因此，此类人群眼部护理的重点在于保护、预防。临床上要加强观察评估，认真执行眼部护理程序，从而提高此类患者眼部护理质量。对于已经发生眼睑闭合不全的患者护理工作的核心要确保形成眼周“湿房”，同时眼睑处于闭合状态。