自制套管单孔腹腔镜下经膀胱入路膀胱阴道瘘修补术围手术期护理配合

丁育 张秋梅 郑晓霞 赵金丹

（广东省广州市中山大学孙逸仙纪念医院南院 广东 广州 510220）

膀胱阴道瘘（vesicovaginal fistula，VVF）是最常见的泌尿生殖瘘，据文献[1]统计，妇科腹部子宫切除术逐渐上升为膀胱阴道瘘的最常见原因，子宫切除损伤膀胱造成膀胱阴道瘘概率达1/1800，几乎为所有膀胱阴道瘘发生85%。膀胱阴道瘘不仅给患者带来了生活上的不便，而且容易形成情感压抑和心理障碍，给病人的社交活动造成极为消极的影响。经膀胱进行单孔腹腔镜下膀胱阴道瘘修补术简单易行、安全有效[2]，出血少、创伤小、病人恢复快以及成功率高，是一种可行且安全有效的治疗膀胱阴道瘘的方法，现将手术护理配合介绍如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本组VVF病10例，年龄26岁～53岁，平均40.2岁；其中4例为子宫切除术后，4例为广泛全子宫切除+盆腔淋巴结清扫术后，1例为宫颈广泛术后，1例为左输尿管狭窄伴肾积水，行膀胱输尿管再植术后。所有患者均行肾盂静脉造影以了解输尿管与膀胱关系，有无输尿管损伤；行尿道膀胱造影及膀胱镜检查，明确瘘口数目、位置、大小及与输尿管口关系。

1.2 手术方法

腹膜前入路进入膀胱，将自制单孔多通道套管置入膀胱，从通道内置入腹腔镜及两个腹腔镜器械进行操作。从尿道插入输尿管导管入膀胱，并在腹腔镜直视下插入到双侧输尿管内。自阴道从瘘口插入输尿管导管入膀胱，标记切除瘘口。电凝钩切除瘘道疤痕组织，将阴道前壁及膀胱壁充分游离，分层缝合阴道壁及膀胱壁。注入美兰确认瘘口修补成功。

1.3 手术结果

手术均获成功，无改开放。术中出血（18±14.6）ml，手术时间（134±49）min。术中无并发症发生，术后顺利出院。

2.护理

2.1 术前准备

2.1.1 注重心理护理 术前1天到病房了解病情， 各项检验结果，做好沟通解释工作，告知患者手术室环境及手术相关知识，了解患者音乐相关喜好，在患者进入手术室前，播放患者喜爱的音乐，缓解患者焦虑、抑郁情绪，还可以稳定其心率，提高手术治疗效果和护理满意度[3]，同时检查患者下肢活动情况，评估手术体位摆置情况，鼓励患者积极配合手术治疗。

2.1.2 物品准备 ①敷料：LP敷料+LP夹单；②器械：腹膜后入路器械、泌尿腹腔镜（小）、妇冲包/阴窥 、小镜头、光纤；③仪器：腹腔镜、电刀、超声刀；④一般物品准备：短电刀、吸管、尖刀、△9*28针、丝线⑤特殊物品准备：4#输尿管导管、20#尿管、尿袋、保温杯、水壶、单极线、长针头、0/2微乔、尿道吻合针（Y605）、冲洗器1、14号脑室引流管、6.5#手套1对、单孔用物+红圈（1小1大）、5mm套管针1、美兰、石蜡油。

2.2 术中配合

2.2.1 落实手术安全核查制度，严格遵守手术安全核查制度，认真核对手术病人信息与手术方式、部位等，防范差错事故发生，保障患者和自身安全[4]，核对完成后在手术患者核对单上签名。

2.2.2 建立上肢静脉通道，并协助麻醉医生施行麻醉。麻醉期间，在手术床旁协助麻醉医生，同时给予病人鼓励，促进麻醉顺利进行，麻醉完成后，将静脉通道用延长管接出，将双手置于患者身体两侧。

2.2.3 合理布局室间用物。术中同时使用单双级、超声刀、电刀和腹腔镜系统，单双极脚踏线、超声刀脚踏线等各类仪器线路繁多，术前应合理规划好仪器器械布局。外漏脚踏线路防止被踩踏，用布类包裹，提醒室间人员，注意脚下线路。

2.2.4 手术体位取改良截石位，首先将患者左腿搁腿板调整至远高近低，将患者小腿中上段放置于搁腿板上，然后使其膝关节弯曲，大、小腿间的夹角为120°左右，使踝关节在膝关节以上6～8cm。再降低右腿搁腿板的高度，以避免对手术操作造成影响，充分暴露手术部位的同时注意非手术暴露部位的保暖。预防发生因截石位导致血液动力学改变，所造成下肢DVT的形成[5]。

2.2.4 洗手护士提前做好备物准备，自制单通道用物，术中手套裁剪后，双人核对后丢弃不需要的手指，防止遗留体腔。单通道用物制作：6.5号乳胶手套，中指剪开，放入直径5mm套管，丝线固定后，腹腔镜从此通道进入。小指及拇指剪开分别置入直径5mm、10mm的套管，固定后腹腔镜操作器械从此通道进入。乳胶手套掌端采用双环套叠法将内环置入膀胱内，外环在腹壁外。内环（靠近指端）在手套外侧，置入膀胱时将手套翻转，外环（靠近掌端）在腹壁外侧，手套在外环处翻转并固定。将两环之间的手套拉紧，这样可以减少气体漏出[2]。

2.3 术后护理

手术结束后，依次放平肢体时动作要缓慢轻柔，适当按摩病人双腿， 促进肌张力恢复和改善局部血液循环，不得同时放下双下肢，避免因肢体放平时大量血液移向下肢造成有效循环血量锐减而出现体位性低血压。

3.讨论

膀胱阴道瘘患者因不自主漏尿问题，饱受困扰，经膀胱进行单孔腹腔镜下膀胱阴道瘘修补术简单易行、安全有效。手术过程中护理人员应注重患者的心理护理，帮助患者建立抵抗疾病的信心。洗手护士应准备充足时间，提前洗手，完成单通道系统的制作，提高手术配合效率，术中积极配合医生进行手术。