汪龙德主任医师治疗嗳气经验

吴溪玮，吴红莉，吴亚娜，石 贺，任培培，杨 博

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000； 2.甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730000)

汪龙德为甘肃中医药大学附属医院主任医师，博士生导师，从医40余年，治学严谨，积累了大量临床经验，擅长治疗脾胃相关疾病。近年来，嗳气症状的出现越来越频繁，多种伴随症状也严重影响患者的日常生活。因此，探求中西医结合治疗嗳气的方法具有重要的临床价值。笔者有幸随师侍诊，受益匪浅。现将汪师治疗嗳气的临床经验介绍如下，以飨同道。

1 嗳气的病因病机

嗳气是人体正常的生理表现，是胃内气体增加，从口腔中排出，也称为胃嗳气。然而，嗳气过度而严重影响正常生活，则成为病态的嗳气症。嗳气症是临床胃十二指肠功能性疾病的常见症状之一，可分为吞气症和非特异性过度嗳气，常伴随腹部胀满不适、腹痛胸闷、恶心等。 嗳气发生机制是胃内存储大量气体，导致下食管括约肌扩张，气体进入食管进而引起环咽肌松弛，气体从口中排出。研究[1]认为：嗳气症患者大多存在着食管动力方面的问题，即其症状的产生可能有脑肠互动参与其中。该病与情绪压力、胃食管返流病、消化性溃疡等相关。中医学认为：嗳气又称为噫气，责之于脾胃，由于胃失和降，清阳不升，浊气上逆，加之肝气不疏，终致气体上冲咽喉所致，其声缓而长。《古今医统·脾胃不和有痰有火》曰：“嗳气多是胃气不和，窒塞不通。”汪师在熟读经典的基础上结合临床经验认为：嗳气的发生、发展、预后、转归与气机失调、浊气上逆密不可分，治疗应以降气和胃为根本；疾病初期多由外感六淫、饮食不节或情志不调导致胃气受损、失其和降，此时病情尚为轻浅；若贻误诊治，则患者正气亏损，胃气将绝，损及少阴，冲气上乘，转为危重症。

2 嗳气的治疗原则

嗳气病位在胃，与心、肺、脾、肝、肾密切相关。《素问·玉机真脏论篇》曰：“五脏相通，移皆有次，五脏有病，则各传其所胜。”因此，在治疗过程中要注意辨明病因，以顾护胃气为根本，结合健脾疏肝、宣肺清心、疏肝健脾之法，使嗳气除、肺气宣、腹胀消。汪师临床常用方为旋覆代赭汤，该方出自《伤寒论》第161条，原书曰：“伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”汪师强调：治疗嗳气不可一概而论，应谨守病机，分清主次，因势利导；注意药物用量，不可随意加减；寒者热之，热者寒之。脾胃寒凉者，选用温热之品温中健脾、运达中州，可酌加附子、砂仁、干姜等；胃有积热，选用清胃泄热之品，可取石膏、石斛、沙参等降胃火、理胃气。

3 嗳气的辨证论治

汪师认为：嗳气临床多种证型相参，故分型不可拘泥于书本，应结合患者主症和次症，分析错综复杂的病机，从而总结出诊疗思路，以胃为本，综合舌脉，分清虚实，辨证论治。

3.1 肝气犯胃证

“肝为起病之源，胃为传病之所”。肝为风木之脏，喜调达而恶抑郁。肝气郁滞不疏，气机不畅，横逆犯胃，则出现胁肋部胀痛不适、情绪易激动；胃气降逆失常，土壅木郁，胃气应降而不降，则出现善太息、嗳气频次增多、腹部痞满不舒。《血证论》言：“设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所不免。”该证病位在胃。《叶天士临证指南医案·卷三·木乘土》曰：“治厥阴以舒其用，和阳明以利其腑。”因此，疏肝和胃、复运中州是“土得木而达”的具体体现。常用方选四逆散加减，药用白芍10 g、柴胡12 g、香附6 g、黄芩10 g，疏肝和胃。白芍与柴胡最为多见，两者合用，共奏柔肝疏肝、缓急止痛之效。柴胡性微寒，味苦辛，归经肺、肝、胆，具有疏肝解郁、和解少阳之功效。李仁国[2]通过研究证实：柴胡对胃十二指肠疾病具有良好的治疗作用，提取出的柴胡总皂甙能够抑制胰蛋白酶及胃酸的分泌。白芍性微寒，味苦酸，具有柔肝止痛、平肝解郁之效。白芍中的白芍总苷具有止痛、减低平滑肌运动的作用[3]。

3.2 脾胃虚寒证

脾胃虚弱，则中焦运化无力，易导致湿阻、气滞、水停、血瘀，加之寒邪侵袭，传化入里，故病程较长。《灵枢·口问》曰：“寒气客于胃，逆从下上散，复出于胃，故谓噫。”该证多表现为嗳气间断不续，声低气弱，泛吐清水，面色萎黄或白，舌淡,苔白，脉缓弱。《临证指南医案》曰：“太阴湿土，得阳始运。”治疗常选方为六君子汤加减，同时采用五音疗法、子午流注法相互结合[4]，在临床取得了良好的效果。药物常用干姜6 g、小茴香15 g、砂仁10 g、吴茱萸6 g、蜀椒6 g等，温中散寒，健脾和胃。干姜性热味辛，归经于心、肺、脾、胃、肾，《本经》谓其“主胸满咳逆上气，温中……逐风湿痹，肠僻下痢”。现代药理学研究[5]发现：干姜提取出的干姜醇能够保护胃黏膜，增强其防御能力，且干姜挥发油能够促进胃肠蠕动，具有止呕止吐的作用。小茴香性温味辛，具有温中散寒、理气止痛之功效，《本草汇言》谓其为温中快气之药。付起凤等[6]研究发现：小茴香油能促进胃肠的正常蠕动，对胃十二指肠疾病的治疗具有一定的疗效。

3.3 饮食积滞证

调查[7]发现：约9.2%的功能性消化不良患者证属饮食积滞。《景岳全书》曰：“嗳气多由滞逆，滞逆多由气不行。”该证临床表现多为食积不化，嗳气酸腐，恶心呕吐，胸闷腕痞，舌苔厚腻，脉象滑数。治疗常用方选枳实导滞丸、木香槟榔丸等，药物常用麸炒枳壳20 g、厚朴15 g、黄连10 g等，行气导滞，降逆下气。枳实性温，味辛酸苦，归脾、胃、大肠经。李新旺等[8]通过动物实验研究发现：枳实能够提高饮食积滞的小鼠酚红排空率，增强胃肠运动功能。厚朴性温，味辛、苦，归肺、脾、胃、大肠经。研究[8]发现：厚朴中提取出的厚朴酚具有二苯基结构，有明显的止呕作用，可抑制胃肠痉挛。

3.4 胃阴虚证

胃喜润恶燥，若外邪侵袭，化燥伤阴，或胃本身阴液亏虚，导致胃失濡养，则升降失司，丧失收纳腐熟之功能，胃气不和，上逆冲出口唇，发生嗳气。该证临床表现为呃声短促不连续，腹部隐痛，口干唇燥，心烦多饮，失眠，舌红少苔，脉细数。治疗常用方选为益胃汤、甘芍汤。《临证医案指南·脾胃》提出：治疗胃阴虚，药用麦冬10 g、石斛12 g、沙参12 g、生地黄8 g等。蒋凤荣等[9]研究证实：麦冬提取物麦冬多糖能够保护胃黏膜，维持胃黏膜中的血液正常循环，抑制胃蛋白酶及胃酸的活性，对于慢性萎缩性胃炎的治疗有明显作用。石斛以其根茎入药，主要成分为石斛多糖。张纪立等[10]将金钗石斛的水煎液利用胃管注入慢性浅表性胃炎患者胃中，结果发现：胃酸排量增多，且能抑制肠管自发活动，使肠管处于麻痹状态。

3.5 胃中痰火证

“千寒易解，一热难除”。脾为生痰之源，胃为贮痰之器。过食辛热油腻，蕴痰生火，则胃腑升降失司，气机不调，痰火随胃气升降。《景岳全书》曰:“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤。”该证临床多表现为胸闷嗳气，口舌干燥，呕吐痰涎，色黄质黏，舌红，苔黄腻，脉滑数。张聿青言:“欲靖阴阳，当通胃腑。”临床常用方选白虎汤、清胃散等，可酌加知母12 g、粳米10 g、黄连6 g、石菖蒲6 g等。石膏、竹叶为常用药。现代药理研究[11]表明：石膏主要成分为含水硫酸钙，含有丰富的微量元素，能够调节电解质平衡，促进胃肠道蠕动，从而降逆止嗳。《本草求真》曰：“竹叶据书皆载凉心缓脾，清痰止渴。”竹叶性寒凉，味甘淡。研究[12]显示：竹叶有效成分含有黄酮、蒽醌、微量元素等，具有免疫调节、抗炎抗菌、改善微循环的作用，可发挥清热生津、益气除烦之效。

4 病案举例

4.1 治疗脾胃虚寒证

例1。患者，女，35岁，2017年1月2日初诊。主诉：反复腹胀2个月，加重伴嗳气1个月。患者2个月前无明显诱因出现腹部胀满不适，未予以重视；1个月前腹胀加重，且出现嗳气症状。患者2016年12月30日行胃镜检查，结果示：①慢性萎缩性胃炎；②胆汁反流性胃炎；③贲门失弛缓症。现症：腹部寒冷，食生冷食物则不适加重、腹胀，二便正常，面色白，舌黯，苔白，脉涩。西医诊断：慢性萎缩性胃炎。中医诊断：嗳气，辨证为脾胃虚寒证。治宜降逆止呃，温中散寒。方选旋覆代赭汤加减，处方：曲半夏12 g，柴胡12 g，陈皮10 g，代赭石(打碎先煎)30 g，丹参12 g，党参15 g，广藿香15 g，厚朴15 g，蜜旋覆花(包煎)15 g，木香10 g，佩兰15 g，砂仁(后下)10 g，石菖蒲20 g，制吴茱萸6 g，炙黄芪30 g，炙淫羊藿15 g，紫苏叶6 g，麸炒苍术15 g。7剂。1剂/d，水煎，取药汁150 mL，分3次口服。同时口服多潘立酮片(10 mg/次，3次/d)、复方阿嗪米特肠溶片(2粒/次，3次/d)，连续服用5 d。2017年1月6日二诊：嗳气症状有所减轻，仍感腹部寒凉，手脚冰冷，舌淡黯，苔白，脉紧。原方去曲半夏、陈皮、丹参、广藿香、佩兰、石菖蒲，加桂枝12 g、黑顺片(先煎)9 g、乌药15 g、盐小茴香15 g、茯苓12 g、麸炒白术12 g，继服7剂,同时停用多潘立酮片及复方阿嗪米特肠溶片。2017年1月13日三诊：受风后偶有嗳气，面色转红润，腹部寒凉、手脚冰凉症状明显好转，舌淡红，苔白，脉缓。二诊方去桂枝、黑顺片，加磁石(打碎先煎)50 g，继服5剂；同时口服枸橼酸莫沙必利分散片，5 mg/次，3次/d，连续治疗5 d。随访1个月，病情未复发。

按 本例患者缠绵发病1个月余，腹冷与嗳气相兼，因患者素有阳气不足，加之不注意饮食，使得寒者更寒，有损胃气，故出现上述不适症状。脾胃阳虚，寒从中生。寒为阴邪，其主收引。《黄帝内经》云：“阴盛则阳病，阴盛则寒。”故患者自觉四肢寒凉、腹部冷痛。方选旋覆代赭汤，加用温煦中阳之药，并配合促进胃肠动力的西药，使气机通畅，则寒去正安。

4.2 治疗肝胃不和证

例2。患者，男，53岁，2016年8月2日初诊。主诉：间断嗳气、反酸半年余，加重1周。患者半年前因工作压力增大出现间断嗳气、反酸，按压腹部时嗳气症状加重；近1周嗳气频率明显增加，嗳后缓解。现症：时有嗳气、反酸，偶有腹部胀满不适，口苦，二便正常，舌红，苔白，脉弦。西医诊断：功能性消化不良。中医诊断：嗳气，辨证为肝胃不和证。治宜疏肝和胃，降气止呃。方用旋覆代赭汤加减，处方：白芍30 g，曲半夏15 g，炒苦杏仁10 g，大枣15 g，代赭石(打碎先煎)50 g，丹参15 g，党参15 g，干姜10 g，甘草片10 g，黄连10 g，黄芩10 g，蜜旋覆花(包煎)30 g，紫苏梗10 g,槟榔10 g,麸炒枳壳20 g。7剂。1剂/d，水煎，分3次温服。2017年1月 4日二诊：嗳气、反酸症状明显缓解，偶有发作，舌红，苔白，脉弦。中医辨证为肝气不疏，胃气失和。治宜降逆胃气。原方去大枣、紫苏梗，加薄荷6 g、柴胡15 g、磁石(打碎先煎)50 g、当归12 g、厚朴15 g、紫苏叶6 g、茯苓15 g、麸炒白术15 g，继服7剂。随访2个月，诸症消失，未复发。

按 本例患者情志不达，导致肝气郁而不发，横逆犯胃，胃气不降，肝气不升。治疗给予旋覆代赭汤降逆化痰，益气和胃；加白芍、黄芩、黄连、紫苏梗等疏肝理气，柔肝缓急；白术、茯苓健脾和胃。诸药合用，共奏和胃理气、疏达中焦之效。