胸腔镜胸腺切除术的进展*

周一凡 综述 钟永泷 审校

(广西壮族自治区人民医院心胸外科，南宁 530021)

重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是主要累及神经肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体(acetylcholine receptor，AchR)的自身免疫性疾病，胸腺切除是重症肌无力较为有效的治疗方法。传统的手术方法为经胸骨正中切口扩大胸腺切除术，术野显露清楚，操作简单，能完成包括胸腺、胸腺瘤及前纵隔所有脂肪组织的完整切除，清除胸腺和脂肪组织85%～95%，是治疗MG的标准手术方式[1]，但创伤大，切口长，破坏了胸骨及胸廓的完整性，疼痛明显，术后恢复时间长。随着胸腔镜技术的发展和成熟，胸腔镜胸腺切除术已得到越来越多学者的认可[2～4]。本文对胸腔镜胸腺切除术的适应证、不同手术方式的优缺点、存在的问题进行综述。

1 胸腔镜胸腺切除术的适应证

胸腔镜胸腺切除术近10余年逐渐开展，目前尚无统一的适应证。多数观点认为，对MG患者，胸腺增生或正常，或合并Masaoka Ⅰ、Ⅱ期，直径<6 cm的胸腺瘤，均可采用胸腔镜或辅助小切口行胸腺切除[5]。Toker等[6]认为胸腺瘤Masaoka分期是胸腔镜病例选择的唯一参考标准。而Agasthian等[7]认为，随着胸腔镜手术医师技术的熟练与完善，侵袭性胸腺瘤也可逐步列入胸腔镜手术的范围。

对于肿瘤直径过大，质地硬，或外侵严重，或既往有开胸手术史，心肺功能不全者，应慎用胸腔镜，可考虑采用胸骨正中切口。戈烽等[8]认为胸腺肿瘤多质地偏软，直径<7 cm的瘤体置入标本袋后可经扩张后的切口(2～2.5 cm)完整取出，表明瘤体大小不是手术适应证的绝对指征。此外，合并过度肥胖、胸腔粘连以往被视为胸腔镜手术禁忌证，现也逐渐转为相对适应证。

随着对胸腺解剖结构及其与MG关系的深入了解，麻醉技术、手术器械、外科手术方式及呼吸管理技术的改进，MG的手术适应证逐步放宽，性别、年龄、病程及病情严重程度将不再是手术的绝对禁忌。

2 胸腔镜胸腺切除术手术方式的选择

时至今日，尚无一个较为系统的重症肌无力手术疗效的评价方法，以至于胸腺切除术的手术入路和手术范围成为热议的话题，多数外科医师认为胸腺组织切除的完全与否直接关系到术后临床症状的改善程度，提倡尽可能做到完全胸腺切除，即包括带包膜的胸腺和周围纵隔脂肪组织。……