盆腔腹膜后肿瘤误诊为子宫肌瘤2例

赵丽红 尹承勇

盆腔腹膜后肿瘤是指原发于盆腔腹膜后间隙内的肿瘤,不包括其他脏器或部位的转移瘤, 在临床上较少见, 因肿瘤居于盆底, 位置深, 不易早期发现, 且盆腔肿瘤多与妇科相关, 因而盆腔的腹膜后肿瘤在临床表现方面常与妇科肿瘤混淆, 导致术前误诊, 本院妇科于2007～2017年共收治以子宫肌瘤为初步诊断的腹膜后肿瘤患者2例, 现报告如下。

1 临床资料

病例1, 患者49岁, 因查体发现下腹部包块3月余, 下腹坠痛不适月余, 经彩超检查拟诊为“子宫肌瘤”于2007年2月 15日收入院 , 患者一般情况可 , 大小便正常 , 孕 2产 2,发病以来月经正常, 偶有左下肢肿胀不适, 休息后缓解。入院诊断：巨大子宫肌瘤。入院后检查发现左肾积水, 左输尿管上段扩张, 左下肢血管彩超未见异常, 化验检查未显示异常。妇科检查：外阴、阴道及宫颈正常, 双合诊及三合诊于盆腔内触及一实性包块 , 约 15 cm×15 cm 大小 , 形态不规则 ,质硬, 与子宫分界不清, 活动差, 彩超提示子宫左侧壁一约10 cm×15 cm 的低回声区 , 内回声不均质 , 超声诊断为子宫肌瘤, 考虑左肾积水为肌瘤压迫所致, 与2007年2月19日拟行子宫切除术, 术中发现肿瘤位于左侧后腹膜内, 打开后腹膜间隙分离见左侧输尿管贯穿于瘤体中, 左侧髂血管无法暴露, 与肿瘤融为一体, 避开重要脏器打开包膜, 沿瘤体包膜内表面小心去除部分瘤体, 快速病理提示为淋巴瘤, 因手术风险大, 近髂血管处肿瘤未去除, 术后建议患者进行化疗,未依从, 于术后3个月去世。

病例2, 患者53岁, 因自扪及下腹部包块5个月, 伴下腹部疼痛不适3月余, 经彩超检查以“子宫肌瘤”于2017年10月24日收入院。患者一般情况可, 绝经2年, 孕2产1,无异常流血史, 二便正常。入院妇检：外阴正常, 阴道及宫颈萎缩 , 正常 , 子宫体积增大如孕 4 个月大小 , 质硬 , 活动差 ,无压痛, 双附件触及不清。彩超示：子宫体积增大, 形态正常,表面光滑, 肌层回声均匀, 内膜居中, 不厚。左附件区可及3个低回声 , 较大者约 9.3 cm×6.5 cm, 与子宫关系密切 , 右附件区未见明显异常回声, 考虑浆膜下子宫肌瘤；双下肢动脉硬化、左侧隐股静脉瓣膜关闭功能不全并浅静脉曲张、左下肢淋巴水肿。检验指标：糖类抗原125 20.7 U/ml, 糖类抗原199 ＜2.00 U/ml。血常规检查显示轻度贫血；血凝及D-二聚体指标示纤维蛋白原5.36 g/L, 高于正常值, 余未显示异常,患者在住院前两周内偶出现发热, 最高体温37.8℃, 自以为普通感冒, 口服非甾体类抗炎药退热, 入院后观察体温正常。初步诊断为：子宫肌瘤。入院后完善各项检查, 拟行子宫切除术, 于2017年11月6日行手术治疗, 术中探查发现子宫及双侧附件清晰可辨, 子宫表面光滑, 触摸子宫内有数个质硬结节, 考虑为肌壁间子宫肌瘤, 双附件未见异常, 子宫左侧壁至左盆壁之间有一直径约15 cm的包块, 质硬, 形态不规则, 不活动, 位于子宫圆韧带下方的后腹膜内, 切断圆韧带, 打开后腹膜仔细分离包块周围组织, 见包块左缘位于左侧腰大肌表面, 经分离腰大肌内侧缘可暴露清楚, 但左侧髂血管无法探及, 被肿瘤骑跨包绕, 左侧输尿管暴露不清, 自上段沿输尿管走形逐步向肿瘤处分离, 见尿管被肿瘤右侧壁粘连, 锐性分离输尿管, 明确走形 , 游离, 见肿瘤处输尿管增粗水肿 , 无明显扩张 , 避开重要结构, 切开包膜 , 见内有 3个相对独立的瘤体, 直径约5 cm左右, 小心剔除瘤体送检, 快速病理提示腹膜后恶性肿瘤, 类型不明确, 继续行肿瘤切除,逐步暴露左髂血管, 清除血管周围淋巴结, 并切除子宫及双侧附件, 术中探查发现此肿瘤与子宫左侧壁有可分辨的界限。术后常规病理诊断：肌壁间子宫平滑肌瘤、老年性子宫内膜炎、中度慢性宫颈炎, 双附件未见明显异常, 腹膜后肿瘤为弥漫大B细胞淋巴瘤, 左髂淋巴结3/7枚和髂内动脉淋巴结3/3枚, 查见肿瘤；免疫组化： CKpan(-).EMA(-).CD20(+).CD79a(+).CD3(-).CD5(-).CD7(-).cyclinD1(-).CD30(-).MPO(-).CD10(-).Bcl-6(-).Mum-1(+).CD38(-).CD138(-).Ki-67(+80%),后去血液科化疗, 影像随访未见复发灶。

2 讨论

盆腔腹膜后肿瘤是指原发于盆腔腹膜后骶前间隙内的肿瘤 , 发病率为全身肿瘤的 0.3%～3.0%［1］, 因其解剖结构特殊 , 肿瘤部位深 , 发病隐蔽, 早期无症状而难以发现 , 常为偶然发现或因其他不适进行体检时发现, 肿瘤以恶性居多。据报道在原发性腹膜后肿瘤中恶性肿瘤是良性肿瘤的5倍［2］,肿瘤来源及病理类型复杂, 国内有关盆腔腹膜后肿瘤的研究中恶性肿瘤占22%［3］, 病理类型均以脂肪肉瘤与平滑肌肉瘤居多, 良性肿瘤有脂肪瘤、血管淋巴管平滑肌瘤、纤维瘤、神经鞘瘤、神经节细胞瘤、囊性畸胎瘤等, 本院妇科诊治的2例盆腔腹膜后肿瘤均为淋巴瘤, 可能与病例少及部分腹膜后肿瘤患者就诊于外科有关。

盆腔内腹膜后肿瘤首诊于妇科者居多, 多误诊为子宫平滑肌瘤或卵巢肿瘤。尤其是平滑肌肉瘤除了多发生于子宫外最常发生于腹膜后, 如发生于盆腔, 则难以判断原发灶是子宫还是腹膜后［3］。本院2例腹膜后肿瘤患者于术前均误诊为子宫肌瘤, 与实体瘤在妇科肿瘤中以子宫肌瘤占绝大多数,且妇科肿瘤以彩超为主要辅助检查手段有关, 文献报道, 在诊断腹膜后肿瘤方面, CT和磁共振成像(MRI)对肿瘤的位置及与周围器官的关系有一定的提示作用, 且通过强化检查能提示肿瘤的血供, 为肿瘤的性质确定提供参考依据, 准确率优于彩超［4］。在妇科检查方面, 这2例患者均有肿瘤大, 活动欠佳, 但在临床上缺乏特异性, 与巨大子宫肌瘤不好鉴别,况且腹膜后肿瘤发生率低, 据文献, 妇科肿瘤的发生率是腹膜后的 20～50 倍［5］, 且临床表现不典型 , 常习惯性考虑为妇科肿瘤。因而, 对于妇科双合诊及三合诊发现肿瘤活动差的患者, 要想到腹膜后肿瘤的可能, 积极提醒影像科医师, 做好沟通, 提高重视程度, 减少误诊的发生。

与大多数恶性肿瘤相似, 肿瘤的分化程度与初次手术的彻底性是决定患者预后的主要因素, 绝大多数原发性盆腔腹膜后肿瘤对放化疗及其他辅助治疗不甚敏感, 治疗以手术为主, 积极的手术治疗可以提高腹膜后肿瘤的长期存活率, 术中能达到肿瘤的完整切除, 无肉眼残留病灶, 可以减少术后复发［6］, 即使复发患者 , 仍以局部复发或种植转移为主 , 较少有远处转移［7］。因盆腔腹膜后解剖结构复杂, 腹膜后肿瘤常累及大血管、盆底静脉、输尿管等重要的结构, 手术难度大,风险高, 影响手术的彻底性, 故术前明确诊断显得尤为重要,做好术前准备, 对病历资料采取多学科会诊, 充分评估术中的困难及可能出现的意外, 备好相应的应对措施, 此种情况常需要多学科协作才能更好的完成手术［8,9］。病例2患者在治疗时, 术中无法将周围解剖结构完全暴露清楚的情况下,改变以往先分离重要器官恢复正常解剖结构的思路, 避开重要脏器的位置, 打开包膜, 沿包膜内小心分离, 去除包膜内的肿瘤, 缩小肿瘤体积后, 看清残留瘤体包膜与髂血管及输尿管的关系后再进一步进行病灶清除, 不失为一种办法。病例2患者采用此方法基本达到了肿瘤的完全切除。