老年高血压与衰弱的相关性及中西医临床现状

1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847； 2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032

全球超过70%的65岁以上的老年人患有高血压，而且患病率随年龄的增长而增加，老年高血压患者由于机体退行性变以及并发症导致的衰弱发生率逐渐增高[1]。老年高血压病与衰弱二者相互作用，导致老年人健康状况进一步恶化。流行病学显示，衰弱的老年高血压患者其血压水平与血管事件(中风、心肌梗死或血管性死亡)或全因死亡率呈负相关，提示衰弱可能影响老年降压治疗的临床获益,而且收缩压较高的老年衰弱患者预后更好[2]。因此,了解老年高血压患者衰弱的患病情况，根据生理储备而不是生物年龄来评估降压治疗的风险和获益，做出不同的干预治疗策略来提高老年高血压管理水平。

1 西医研究进展

1.1 衰弱概念 “衰弱”一词用以描述老年人身体健康状况恶化或出现多种并发症的现象，与病态或残障并非等同，为生理储备下降及抗应激能力减退的临床综合征。其结果是多重生理系统的累积下降，包括内分泌失调、免疫功能障碍、慢性炎症、代谢减慢等改变导致的多种不良结局[3]。其中血管炎症、内皮功能障碍和氧化应激等在心血管疾病尤其是高血压发生机理中发挥着重要作用，老年高血压患者的合并症和合并用药、体能和认知功能、跌倒等其他不良后果的风险，直接或间接的影响衰弱的发生。目前，衰弱的评估多数采用Fried衰弱表型、衰弱指数(FI)两种，虽评估维度不同，但目标都是检测患者是否存在衰弱的状态。

1.2 高血压与衰弱的关系

1.2.1 Fried衰弱表型评估 李建华等[4]应用Fried标准对老年高血压患者发生衰弱对预后的影响研究观察到，衰弱的检出率65～74岁占7.3% ，75～84岁占41.5%，≥85岁占51.2% ，可见老年人的体质质量随增龄急剧下降，衰弱的检出率也增加。既往认为，老年人的收缩压随增龄升高，但是近几年研究有证明，高龄老年收缩压会下降，是与衰弱状态有关[5]。

1.2.2 衰弱指数(FI)评估 赵清华等[6]观察性队列研究显示，FI与24 h平均收缩压、24 h平均舒张压、昼间平均收缩压、昼间平均舒张压、夜间平均收缩压呈负相关；衰弱组24 h平均收缩压明显低于非衰弱组和衰弱前期组，昼间平均收缩压明显低于非衰弱组，衰弱前期组平均降压药物数量明显高于非衰弱组。另外，英国一项≥80岁患者的队列研究中，以收缩压水平和衰弱状况对研究人群进行分组，随访5年后发现，患者死亡率随衰弱严重程度增加而增加，严重衰弱且收缩压<110 mmHg的患者死亡率最高，收缩压在生命的最后两年加速下降；最后三个月收缩压<120 mm Hg的相对发生率高于5年前[7]。在Giorgio Basile等[8]通过分析老年高血压患者血压与衰弱的关系发现，80%的老年高血压患者合并衰弱，且收缩压与FI呈负相关。

1.3 衰弱与体位性 低血压(OH)衰弱的老年高血压患者还存在的一个普遍临床问题就是OH，伴随老龄而来的另一种生理变化是自主神经系统功能的减退和对压力感受器的敏感性降低，从而导致适应血压改变的能力丧失。按惯例研究的体位性低血压不会随着年龄的增长而增加，这种差异可能是某些衰弱的个体数据丢失的结果。

Rockwood等[9]通过对1347名参与者观察分析结果显示OH是衰弱人群的标志，发现OH增加了衰弱患者死亡风险。衰弱指数大于0.4时尤为明显，一般来说，随着衰弱指数的增加，OH也越明显，不稳定且难测量，部分原因在于衰弱程度越高，患者可能更难站立，无法测量直立的血压变化。研究发现，OH与死亡率有关，但进行衰弱评估干预后这不再显著，说明未来可能会解决老年衰弱患者OH的这一矛盾[1]。对于老年患者进行衰弱评估具有更强的预测价值，使医务人员及时开展有效的干预措施以推迟或阻止衰弱的发展，同时促进更好的个性化治疗。

1.4 老年高血压合并衰弱的个体化管理 衰弱是老年高血压患者预后的调节因子，评估功能状态有助于衡量与血压相关的不良事件的风险，而根据目前的欧洲准则，衰弱老年高血压患者降压治疗显得过度，在衰弱的老年高血压的受试者中调查研究显示，抗高血压药物治疗中获益很少，或根本没有。无论是2016年欧洲高血压协会/欧洲老年医学会联盟[10]，还是国内针对高龄老年人血压管理的专家共识都发表了高龄衰弱老年高血压管理的专家建议[11]，提出根据患者的年龄以及身体健康状况等对老年人的治疗目标进行了区分，换句话说，衰弱状况会导致对治疗目标定义的特殊考虑。如果在患病开始时积极控制血压治疗，有助于预防衰弱发生或减缓其进展，关于存在衰弱综合征而无高血压的患者，如果长期经过步行训炼，甚至可以逆转衰弱，明显降低高血压的患病率。

有学者建议[12]，收缩压140 mmHg或150 mmHg似乎对维持老年衰弱患者的良好功能状态是合理的；建议衰弱老年的起始降压水平为>160 mmHg，在一般健康状况很差或已存在严重靶器官损害的重度衰弱患者，目标收缩压可以放宽至160～190 mmHg。衰弱对老年高血压患者的治疗依从性有显著影响，衰弱指数越高，治疗依从性越差[13]。由于缺乏随机对照试验的证据，以及很多临床研究分析都排除了衰弱老年人及高龄老年人，其生物学年龄以及衰弱的评估管理仍然面临严峻挑战，还是需要有力度的循证医学依据以及一个系统的生理学指标来评估个体化血压目标值，使老年人达到健康老化。

2 中医研究进展

目前纵观老年衰弱的中医机理众说纷纭，机理尚不明确，对老年衰弱的干预尚缺乏足够的理论指导。中医学中虽然没有衰弱的病名，但结合老年人衰弱的症状分析，可归为“虚劳”“衰老”等范畴。属于先天不足、后天失养、积劳内伤、病久体虚、久虚不复等所致的脏腑气血阴阳亏虚、形体衰弱、功能失用为主的病证，临床较为常见。张仲景在《金匮要略》中虚劳病的诊治，对老年高血压患者合并衰弱综合征的治疗也提供了一定的思路，不过老年高血压患者多虚实夹杂，使用张仲景此法还需要临证加减[14]。

2.1 脏腑虚衰，气血阴阳亏虚 《素问·病机气宜保命集》中认为虚劳传变，寒邪自上损，由肺至也而到胃；热邪自下损，由肾至肝而至脾。人至中年，气血津液渐尽，脏腑经络、四肢百骸失其濡养，气血阴阳亏损导致虚劳。脾与肾，是先天与后天的互促互助关系，肾精化气化血，依赖脾胃运化的水谷精微的资助[15]。王兵等[16]分析《临证指南医案》治疗虚劳得出结论，虚劳之病机以脾肾两虚为主，其中肾阴亏损，脾气不足最为常见；同时苗家芮等[17]则从微观生化指标角度提出脾气虚是高血压前期主要的中医病因病机。中医卫气营血理论认为高血压的病因病机主要责于人体脏腑组织各种因素引起供血不足所致，而人体正气功能之一是维持气血运行，正气不足是高血压发病的根本因素；“精血亏耗，机体失养”促其发展的关键因素。从中医的整体观念看，虚劳与高血压病相互影响，互为因果，恶性循环。

2.2 兼痰兼瘀 老年人久病多痰，痰瘀同源，虚可生痰，痰可致瘀，痰瘀互阻，血流不畅，病证丛生，从而加速衰老[18]。国医大师邓铁涛提出了“痰是瘀的初期阶段 ,瘀是痰的进一步发展”的观点，认为血液循环障碍导致血栓形成等是痰病致瘀、痰瘀同属津液病变的反映[19]。大量数据表明高血压患者的血液流变学指标高于正常人且伴有血脂代谢紊乱，廖慧玲等[20]观察发现，痰湿壅盛型患者血脂代谢紊乱程度高于其他证型；甘油三酯(TG)升高和高密度脂蛋白(HDL)降低可以作为高血压痰湿壅盛型辨证的客观指标。

老年人群流行病学调查表明，与虚劳相关的多种疾病如动脉硬化、高血压、高血脂等均有典型的痰瘀的表现。中医体质学与高血压相关性研究表明，痰湿质，瘀血质是高血压病发生的两大危险因素[21]，也提示了高血压的预防应该从青少年开始防瘀痰。张山雷亦云：“痰涎积于经髓则络中之血必滞”。痰瘀阻滞脉络，脉道不通，脉压增大而出现“脉胀”[22]，再遇“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”，出现卒中等临床症状。

综上分析，笔者认为虚劳衰老是缓慢发生由虚至实的过程。陈可冀教授认为[23]血管老化的病机关键在于气虚血瘀阻络,由此提出延缓衰老由单纯“从虚立论”转变为“补虚祛瘀”并用；他根据脾肾虚衰辨证标准和衰老症状积分，为衰老症状辨证的规范化研究起到了指导性作用。另外药膳、针灸、食疗、导引、外用熏蒸等均有助于延缓衰老。

3 结语

目前的循证指南尚未能揭示衰弱的本质，西医认为衰弱的症状是孤立存在，症状越多诊断越明显，这就可能延误诊断；并且西医各科专业的逐步细化，重群体化的循证医学而轻个体化诊疗模式可能对患者预后产生负面影响。考虑到衰弱是一个动态过程，在一定程度上可以改善甚至逆转，所以重视衰弱前期的早识别、早预防，避免衰弱前期发展为衰弱或者失能。西为中用，互相借鉴，在传承基础上有所创新，即中西医结合综合论治老年多系统病症将是一个很好的思路，中医的优势就在于整体观念，见微知著，符和中医“治未病”的思想，如“上医医未病之病”。

我国在高血压与衰弱这一领域中西医研究刚刚起步，研究广度与深度还不够，随着衰弱评估的进一步推广，应该使其成为临床研究的重要部分，为医务人员制定有效的个体化的干预决策提供依据；笔者认为未来探索衰弱和高血压可能的因果关系，以及二者伴随出现的负面结果更有积极意义，同时也对探索健康与人口老龄化的关系具有较大社会意义。