宋纯东教授治疗IgA肾病临证经验

2018-01-21 16:03
中国民族民间医药 2018年19期
关键词:防风肝肾尿蛋白

1.河南中医药大学,河南 郑州 450000;2.河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州 450000

IgA肾病是一种临床常见的原发性肾小球疾病,主要特征是以IgA为主的免疫复合物在肾小球系膜区沉积[1],其常见的临床表现为发作性肉眼血尿、无症状性血尿和(或)蛋白尿。IgA肾病为我国常见的慢性肾脏病类型,约占我国肾小球疾病发病率的20%~30%。随着病变不断进展,患者多在发病10~20年间进入终末期肾病[1]。IgA肾病的发病机制,目前尚未完全明确,虽然对其发病机制的研究日益深入,但其临床诊疗却鲜有突破[2]。西医治疗IgA肾病多使用ACEI/ARB类药物、糖皮质激素、免疫抑制剂等。中医药学的辨证论治在治疗IgA肾病中具有独特的优势,临床疗效确切。

宋纯东教授为河南中医药大学第一附属医院主任医师,从事临床、教学工作多年,临床经验丰富,善于治疗各种肾脏疾病。

1 病因病机

中医典籍中并无IgA肾病之名,根据其临床表现将其归属于“水肿”、“肾风”、“尿血”、“尿浊”、“虚劳”等范畴。本病多由外感、饮食、劳倦等诱发或加重,病位在肺、脾、肾。如风邪袭肺,肺失宣降,致使水道不利,风水相搏。《景岳全书·肿胀》云:“凡外感毒风,邪留肌肤,则亦能忽然浮肿。”久病劳倦,或饮食不节,损伤脾胃,脾运失司,则水液内停,形成水肿。如过食肥甘油腻食物,脾失健运,酿湿生热,热盛灼伤络脉而为尿血。如迁延不愈,或屡经反复,湿热邪势虽衰但精微下泄过多,导致脾肾两伤,肾虚固摄无权、封藏失司,脾虚中气下陷,病情更为严重。

2 辨证施治

宋纯东教授在临证过程中通过望、闻、问、切四诊合参,明辨证候,继而论治。《素问·遗篇·刺法论》曰:“正气存内,邪不可干”,因此,在肾病的治疗中,宋纯东教授重视扶正固本,调理五脏,尤其重视对先、后天之本脾肾两脏功能的调节,充养正气,使正胜邪自去。脾为气血生化之源,具有运化水谷和运化水液的功能,若脾失健运,则会出现神疲乏力,便溏泄泻等病证,因此常选用黄芪、党参补益中气,茯苓、芡实健脾固摄;肾为脏腑阴阳之本,生命之源,为“先天之本”。《素问·逆调论》曰:“肾者水脏,主津液”,肾中精气的气化功能对于体内津液的输布、排泄、平衡,具有极为重要的调节作用,只有肾中精气充盈才能使先天和后天相互资生,相互促进,因此在治疗肾病的过程中亦常用桑寄生、菟丝子等药物滋补肝肾。

3 典型病例

王某,女,47岁,2018年3月21日以“尿检异常6月,双下肢水肿1周”为主诉初诊。2017年7月患者体检发现尿常规提示:尿蛋白3+,隐血2+,红细胞计数226/μL,肝肾功未见异常,至当地医院行肾穿刺,病理诊断为“IgA肾病III级”,经治疗未见明显好转,就诊1周前出现双下肢水肿,伴见神疲乏力,纳差,汗出,尿中有泡沫,舌质暗,苔黄,脉弦数。否认高血压、糖尿病及肝炎等病史,否认食物及药物过敏史。24 h尿蛋白定量1.2 g/24 h,尿红细胞计数128/μL,肝肾功能、抗核抗体未见异常。中医诊断为:尿浊,辨证为脾虚气陷,瘀毒内蕴。方药:黄芪15 g,炒白术10 g,防风10 g,生地黄10 g,牡丹皮10 g,赤芍12 g,丹参30 g,槐花30 g,川芎10 g,山萸肉10 g,莪术9 g,积雪草15 g,菟丝子9 g。15剂水煎服,日1剂。

2018年4月6日二诊,水肿减轻,自觉乏力缓解,尿中泡沫减少,量可;复查24 h尿蛋白定量336.60 mg/24 h,尿常规:红细胞计数56.6/μL,镜检红细胞4/HP,继服上方15剂,嘱患者避免劳累,低盐低蛋白饮食,忌服辛辣、油腻。

2018年5月22日三诊,复查24 h尿蛋白定量132.30m g/24 h,尿常规:红细胞计数2.8/μL,经治疗,患者水肿、乏力等症状减轻,自汗好转,尿红细胞计数及24 h尿蛋白定量明显减少,逐渐恢复正常,继服上方治疗,未见明显反复。

4 讨论

宋纯东教授治疗脾虚气陷,瘀毒内蕴型IgA肾病擅用玉屏风散配伍活血化瘀、补肾等药物。该患者见神疲乏力、纳差、自汗等症,乏力、纳差为胃气虚,纳运失健,气虚腠理不固,阴液外泄则自汗。玉屏风散有健脾固表之意,方中黄芪甘温,内可大补脾肺之气,外可固表止汗;白术健脾益气,助黄芪以加强益气固表之力,佐以防风走表而散风御邪。黄芪得防风,则固表不留邪;防风得黄芪,则祛风而不伤正。《古今名医方论》:“邪之所凑,其气必虚……夫以防风之善驱风,得黄芪以固表,则外有所卫;得白术以固里,则内有所据,风邪去而不复来。此欲散风邪者,当倚如屏,珍如玉也。”

《金匮·水气病》篇提出:“血不利则为水”,阐释了水肿形成的机理,同时为活血利水法治疗水肿提供了理论依据。宋纯东教授在治疗肾病的过程中灵活运用活血化瘀类药物,如在本方中用生地清热凉血、养阴生津,《本草汇言》描述生地黄为“补肾益阴之上品”,肾病患者后期常出现肾阴亏虚、津液受损,用生地黄能养阴生津,适用于肾虚津伤之慢性肾脏病[3];丹皮活血散瘀;赤芍散邪行血;丹参“性平和而走血,祛瘀以生新”;槐花凉血止血;川芎为“血中之气药”,能通达气血,活血化瘀,行气散血;积雪草味苦、辛,性寒,归肝、脾、肾经。功效清热利湿、解毒消肿,能够延缓肾功能恶化,减少白蛋白丢失,降低尿蛋白含量[4]。《日华子本草》载:“莪术,治一切血气,开胃消食,通月经,消瘀血,止扑损痛,下血及内损恶血等。”多种活血化瘀药物同用,共奏调血利水之效。

方中另用山萸肉、菟丝子补益肝肾,山萸肉其性温而不燥,补而不峻,为平补阴阳之要药;菟丝子辛、甘、平,能滋养肝肾、固精缩尿、止泻、明目,二药同用,平补肾中阴阳,补而不滞,适用于肾精亏损之慢性肾脏病。

5 小结

IgA肾病是是目前最常见的原发性肾小球肾炎,是我国ESRD最常见的病因[5],临床以水肿、血尿、蛋白尿等为主要表现,西医治疗方式单一,宋纯东教授擅长运用中医治疗I gA肾病,以活血化瘀、利水消肿为治则改善症状,延缓病情进展,在临床治疗中每获良效,值得推广。

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