冠状动脉内旋磨术并发症分析、预防及处理技巧

温尚煜 尚瑞平 于宏颖 王柏颖 孙志奇 王满庆 黎辉

一项随机对比和注册研究［1］荟萃分析结果表明，旋磨术的并发症发生率并不高于常规经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI），住院期间主要不良心脑血管事件（major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCE）发生率和常规介入治疗相似，死亡率为0.8%，ST段抬高型心肌梗死为0.9%，非ST段抬高型心肌梗死为3.8%，急诊冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）为1.7%。旋磨术的常见术中并发症包括冠状动脉夹层（10.5%），严重冠状动脉痉挛（1.6%～6.6%），急性冠状动脉闭塞（3.1%），慢血流/无复流（1.2%～7.6%），冠状动脉穿孔（0～1.5%）［2-3］。由于对并发症的不同定义，术者操作经验不同，且缺少大规模多中心随机对照研究，导致不同研究间的并发症发生率差异较大。本研究对大庆油田总医院248例冠状动脉内旋磨术患者并发症发生情况、预防及处理结果进行分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2000年1月至2016年10月于大庆油田总医院冠状动脉造影或血管内超声证实冠状动脉严重钙化、球囊无法通过或无法扩张、支架无法通过或支架无法扩张而行旋磨术并且治疗成功的患者248例。

1.2 研究方法

冠状动脉内旋磨术采用 Rotablator 冠状动脉内旋磨系统（波士顿科学公司，美国），经由桡动脉或股动脉入径。将0.009 in旋磨导丝直接通过病变或经过微导管送至靶血管远段。根据旋磨头/靶血管直径比为0.5的标准选择旋磨头大小，按治疗需求逐渐换用直径更大的旋磨头。磨头置于靶病变近端2 cm相对正常血管节段。2010年前冠状动脉内旋磨术的旋磨速度多为（14×104～18×104） r/min，每次旋磨时间最多30 s，采用旋磨冲洗液进行加压灌注，旋磨冲洗液的配置为：生理盐水500 ml＋硝酸甘油3 mg＋普通肝素5000 U（100 U /kg），用压力包 260～300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）进行灌注；

2010年后多采用低速旋磨（12×104～14×104）r/min，根据患者血压、心率、ST段变化情况及旋磨时是否有胸痛症状调节每次的旋磨时间，每次最长一般不超过20 s。旋磨术中如有心率、血压下降的趋势立即停止旋磨，待恢复至基线水平后再开始下一次旋磨（图1）。成功旋磨血管斑块后根据血管大小置入支架，由术者决定是否行球囊预扩张及球囊后扩张。残余狭窄＜20%为旋磨术治疗成功标准。由术者决定是否行血管内超声检查。

1.3 临床终点

旋磨术并发症主要包括： 冠状动脉痉挛、慢血流/无复流、冠状动脉夹层、旋磨头嵌顿、导丝断裂及血管穿孔［4］。住院期间MACCE定义为心源性死亡、心肌梗死、卒中、靶血管血运重建（target lesion revascularization ，TLR），如无法确定患者的具体死亡原因则归为心源性死亡。TLR 定义为靶病变节段再次行PCI或CABG。 介入治疗相关心肌梗死定义为介入治疗后48 h，肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌钙蛋白 I 增加并且超过正常值3倍。

1.4 统计学分析

所有数据用SPSS 13.0统计软件进行处理。正态分布计量资料以-x ±s表示，计数资料用例（百分比）表示。

2 结果

2.1 患者临床基本情况（表1）

图1 根据血压、心率变化调整旋磨时间

共纳入248例冠状动脉内旋磨术患者，其中男性156例（62.9%），平均年龄（66.5±9.1）岁。248例患者中糖尿病51例（20.6%），陈旧性心肌梗死79例（31.9%）；高血压病108例（43.5%），血脂异常138例（55.6%）；吸烟134例（54.0%），左心室射血分数（57.1±8.1）%。

2.2 患者冠状动脉介入治疗情况（表2）

共有250例患者进行冠状动脉旋磨术治疗，其中248例患者成功完成冠状动脉旋磨术治疗，手术成功率为99.2%。共有27例（10.9%）患者发生旋磨术并发症，冠状动脉痉挛2例（0.8%）；慢血流/无复流8例（3.2%），其中1例慢血流后发生夹层，1例慢血流后发生旋磨头嵌顿；冠状动脉夹层5例（2.0%），其中2 例出现夹层后发生旋磨头嵌顿（1例同时发生慢血流），1例夹层后发生穿孔；旋磨头嵌顿6例（2.4%）；导丝断裂3例（1.2%），其中1例导丝断裂后发生穿孔；血管穿孔3例（1.2%）。所有术中并发症均通过介入治疗成功处理。

2.3 住院期间MACCE发生情况

住院期间无心源性死亡病例、无卒中、无再次PCI和急诊CABG。共有14例患者发生介入治疗相关心肌梗死，多发生在分叉病变（6/14例），MACCE发生率5.6%。

3 讨论

冠状动脉钙化病变被称作介入治疗较难处理的问题。旋磨术可以有效改善钙化病变的局部结构和修饰斑块，从而提高介入治疗的成功率。但是，旋磨术的安全性仍是介入医师普遍关注的问题［5］。 大规模临床观察提示旋磨术和常规介入治疗有着相似的安全性，患者住院期间主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）发生率相似［5］，但旋磨术治疗特有的并发症如慢血流/无复流、旋磨头嵌顿、冠状动脉穿孔、导丝断裂仍是影响介入医师选用旋磨术的主要原因。

表1 248例患者一般临床资料

表2 248例患者旋磨术围术期并发症和住院期间主要不良心脑血管事件［例（%）］

本研究中旋磨术治疗患者住院期间MACCE发生率为5.6%，与其他大规模临床研究结果相似［6］，14例MACCE均为介入相关心肌梗死，无再次PCI和急诊CABG，无住院期间心源性死亡。

由于旋磨术中的高频振动，早期远端冠状动脉痉挛发生率较高。随着操作经验的积累（操作时保持指引导管和导丝无折痕，遇阻力或震动时不强行推进旋磨头），严重冠状动脉痉挛已不是很常见。如果发生冠状动脉痉挛，可于冠状动脉内给予硝酸甘油200～400 μg进行缓解，发生冠状动脉痉挛后要检查旋磨系统是否有折痕、入径是否过于迂曲，及时发现问题并调整。本研究中出现的2例冠状动脉痉挛均由导丝微折痕导致的震动而引发，及时冠状动脉内给予硝酸甘油缓解，更换导丝再次旋磨后未发生痉挛。预防冠状动脉痉挛的有效方法是行旋磨系统体外测试和旋磨病变时由助手握住导丝尾端，一旦感觉到导丝有震动、旋转时立刻停止旋磨，检查系统，避免并发症发生。

旋磨的技术特性导致旋磨术中慢血流/无复流的发生率高于常规 PCI（7.5%比 0.5%）［7］。病变长，旋磨头直径大，转速快及单次旋磨时间长均易发生慢血流/无复流现象，严重慢血流/无复流后易发生非ST段抬高型心肌梗死。出现慢血流/无复流现象时可于冠状动脉内给予维拉帕米、硝普钠或腺苷，也有文献报道可以用血小板膜糖蛋白（GP）受体拮抗剂预防旋磨导致的慢血流/无复流［8］。本中心开展旋磨术早期慢血流/无复流的发生率较高，右冠状动脉慢血流/无复流通常伴心动过缓，前降支严重慢血流/无复流可出现一过性心功能不全。近年来术前评估患者基础血压、心率，如果患者术前收缩压低于140 mmHg，则不建议开始旋磨，可用药物将收缩压调整至140 mmHg以上再开始旋磨；如果心率过慢同样也通过药物提高心率后再开始旋磨，此类经验有利于旋磨下的斑块迅速清除，慢血流/无复流发生率明显减少。减少慢血流/无复流的另一个操作习惯是控制每次旋磨时间，同时要注意观察患者心率、血压、ST段变化，如有下降趋势立即停止旋磨，待恢复至术前水平后再开始下一次旋磨（图1）。

旋磨术后冠状动脉管壁光滑，冠状动脉夹层的发生率低于常规介入治疗，撕裂程度较轻，多不需要特殊处理［9］。如果旋磨头推进过程中感觉到震动，转速下降大于5000 r/min，则容易造成冠状动脉内膜严重撕裂。操作中应轻柔推进旋磨头，避免转速骤降、震动，如果发生冠状动脉内膜严重撕裂，应在低转速下迅速退出旋磨头，将旋磨导丝保留在病变冠状动脉内，用球囊扩张后置入支架进行治疗。

旋磨头嵌顿是旋磨特有的并发症，旋磨弥漫、成角、夹层病变，旋磨头推进距离过长、推进时用力过大均易导致旋磨头嵌顿。预防旋磨头嵌顿有效方法为分段旋磨，控制每次推进旋磨头的距离，充分旋磨病变近端，打造出旋磨头前进平台，依次旋磨病变中段、远端。推进阻力过大或转速下降时不要强行推进，立即将旋磨头回撤到病变近端。发生旋磨头嵌顿时处理：（1）切换高速/低速旋转，尝试启动旋磨头，尝试启动时不要向后拉旋磨头，可先向前抖动旋磨头，如能启动，迅速后撤；（2）如果旋磨头无法撤出，可将旋磨导丝撤到无法拉动处与旋磨头一同撤出；（3）如仍无法撤出旋磨头，可尝试在病变处置入另一条导丝，用小球囊扩张病变后撤出旋磨头；（4）断开旋磨头和推进器，逆时针旋转旋磨头尾部20圈后将旋磨头拉出；（5）剪断旋磨导管尾端（撤出旋磨导管外鞘，只留内芯）后用子母导管5 F in 6 F、Guidezilla导管支持撤出；（6）以上方法无效时需要外科手术取出。本研究中6例旋磨头嵌顿患者有3例经切换高速/低速旋转，启动旋磨头后将旋磨头撤出；1例将旋磨导丝撤到无法拉动处后与旋磨头一同拉出；1例在病变处置入另一条导丝，用小球囊扩张病变后撤出旋磨头；1例断开旋磨头和推进器，逆时针旋转旋磨头尾部20圈后将旋磨头拉出。

旋磨弥漫、病变迂曲，导丝迂曲引起折痕及导丝头端进入主支成角的小分支（尤其是间隔支），均易发生导丝断裂。旋磨头旋转时要注意导丝头端的位置、形态，如不合适调整导丝，旋磨时助手可握住导丝尾端，感觉到导丝有旋转、震动、前后移动时立即停止旋磨，检查旋磨系统，避免导丝嵌顿、断裂。如发生导丝嵌顿，可置入微导管帮助导丝退出，旋磨导丝头端断裂较难取出，无法取出可旷置在冠状动脉内。本研究中3例导丝断裂患者1例经导丝缠绕将断端取出；2例旷置在冠状动脉内，随访无MACCE发生。

旋磨严重成角、有夹层的病变，推送旋磨头力量过大，可改变原靶血管构型，使靶病变角度增大，过度旋磨血管外侧缘易发生冠状动脉穿孔。如发生穿孔，应保留旋磨导丝，迅速退出旋磨头。穿孔较小可试用球囊低压长时间扩张封堵，如穿孔较大可置入带膜支架或外科处理。本研究中3例穿孔患者均置入带膜支架成功封堵。

旋磨术并发症的主要预测因素包括女性，心功能不全，心肌梗死病史，回旋支病变，长病变，成角病变和分叉病变［10］。在STRATAS和CARAT研究发表后更多的术者采用旋磨头/血管直径比小于0.7的小旋磨头策略，明显降低了冠状动脉内旋磨术并发症，非ST段抬高型心肌梗死的发生率减少了50%［11］。早期旋磨术后股动脉穿刺处出血并发症发生率较高，和术中应用≥8 F动脉鞘有关。目前内径为0.071 in（l in=2.54 cm）的6 F导引导管可通过1.75 mm旋磨头，使得大部分旋磨操作可经桡动脉完成或使用经桡动脉7 F普通导引导管无鞘技术，明显降低了穿刺部位出血并发症发生率［12-13］。

目前旋磨术治疗的主流策略是将旋磨术作为治疗钙化病变的一种中间手段，放弃积极旋磨策略，用较小旋磨头修饰钙化及纤维化斑块，改变血管壁顺应性，再用球囊扩张，置入支架。这样既可避免支架在钙化病变处膨胀不全、贴壁不良和高压扩张钙化病变导致严重夹层、破裂的危险，也降低了旋磨操作相关并发症，使钙化病变的治疗更加安全、有效。

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