农村合作医疗还要继续改革

□ 舒丽瑰

农村合作医疗改革进行多年，笔者在基层调研时却常听到农户反应看病贵的问题。农村合作医疗改革有一个从单一大病救助发展到综合性疾病救助的过程，也就是说其既要解决老百姓看大病贵的问题，又要解决老百姓看小病贵的问题。调研中我们发现，一些地方的合作医疗改革，一定程度削弱了村医的作用、加重了农民看小病的负担，带来了村级医疗体系瓦解的隐患。

目前，农民相对比较认同合作医疗的大病救助功能。从改革目标来看，合作医疗改革中看小病的问题还要深化改革。笔者在浙江、鄂东等地对此进行过专题调研，这里以湖北省黄冈市某村为例。

村医利润空间下降

农村合作医疗改革对村医主要做了以下几方面的管理：一是药品种类控制，村医只允许卖少量种类的基础药，不允许卖非基础药。笔者调查的这个村，县卫计局每月要进行2次不定期检查，比如，三九感冒灵就是非基药，村医不得买卖；二是进药渠道的诱导性控制，比如头孢若是去市场上买是1.3元一支，从上级医院拿，基础价是2元，国家报销1元，实际上医生1元就可以拿到药品。对于村医而言，他们就愿意从上级医院拿药，不愿意去市场上进药。三是药品零差价，药品进价多少，卖价就得是多少，药品目录及价格会公示出来，药品价格农户都非常清楚。

药品控制对村级医疗主要产生了以下几个方面的影响：一是村医的药品利润空间被压缩。二是村医治病的利润也被压缩。合作医疗改革前，村医治病的利润一半来自于药品。例如，村民注射治疗花费大致为四五十元，其中药价占到一半。注射一次村医大致赚35元左右。合作医疗改革后，医生给病人注射只能收入16元左右。具体如下，医生若是到农户家里注射，收取费用为出诊费10元、注射费5元、诊疗费1元，农民支付的药品费9元需上交给上级医院；若是村医不出诊，则村医注射治疗只有10元的收入。三是村医从自主经营到受上级医院管理，正常利润空间会被医院以药费不足等理由压缩。村医一般要押给上级医院5000元的药品费，每月结账、年底结钱。药品、费用等要经过乡镇，但在每年年底，笔者调查的这个村所在乡镇都找各种理由，比如药品用超了等理由扣掉。在笔者调查这个村，合作医疗改革方案中，上级一年要给村合作医疗5000元补助，实际上从来就没有拿到过。

村级医疗体系趋于瓦解

农村合作医疗改革加强了对医生药品及利润空间的管控，村医治病的能力受限、积极性弱化，乡村医疗开始缺乏活力。

村医看病积极性下降。合作医疗改革以前，村医有完整的治疗定价权，他们积极地卖药、注射，一切以治疗为目的，通过最大程度治疗病人实现自身利益最大化。村医看病在村庄里就是针对各类群体的疾病类型，有针对性地卖药，遇到病情稍微严重点的给予简单的注射治疗。合作医疗改革之后，村医看病逻辑发生了很大的转变，看病内容也相应简化。利润透明化后，村医从积极卖药转向少卖或尽量不卖药品。合作医疗改革介入，某种程度上厘清了村医的职能范围，做小事，做服务的职能，村医的看病范围被厘清，同时以往其积极治疗的领域面临着风险增加的困境。村医出于自保的考虑，逐渐从积极治疗转向消极保守治疗。村医整个看病逻辑发生了较大转变，看病积极性下降，农户面临的治疗局面也会相应转变。

村医的看病能力受限。合作医疗改革前，村医会根据患者的治疗需要有针对性地进药，一些常见病都能进行治疗，比如常见的感冒、上呼吸道感染、肠炎等，慢性病如胃病，重病如重症肝炎肺炎等病。治疗急性病多进行注射，治疗慢性病多吃药，重病和部分疑难杂症一般转诊到上级医院。对于转诊患者，村医会有意识地记录下来患者的病情，以便下次再患病时，可以给患者一些建议。现在实施基础药制度，药品内容受限，村医看病能力受到了抑制，村医也就变成了只看小病。总的看起来，合作医疗有将农民推向乡镇医院的实际效果，同时，也导致农民逐步放弃乡村医疗。

合作医疗改革压缩了村级医疗的利润空间，使得村医从改革前的体面职业、体面收入逐步转变为收入较低的弱势职业。这不利于村级医疗人才的后续引进，客观上会造成村级医疗能力的进一步弱化，加速乡村医疗体系的衰败。

城市化的背景下，乡村人才外流较为严重。村级医疗要有活力就必须提供与市场相比有竞争力的收入水平才能吸引人才，但问题在于合作医疗体制下的乡村医生收入变革趋势与此是相违背的。合作医疗改革前，乡村医生自负盈亏，年收入可到三四万元。十年后，经过合作医疗体制改革，村医年收入下降到一两万元左右，而普通务工人员的家庭收入普遍达到六七万元。随着经济的发展，村医收入不升反降。村医缺乏体面的收入，乡村人才缺乏再生产的机制，乡村医疗水平无法提升，乡村医疗体系岌岌可危，村级医疗体系面临逐步瓦解。

农民逐步面临看小病贵的后果

实行合作医疗之后，大部分老百姓逐步倾向于去乡镇医院看病。去乡镇医院看小病相比于在村内看小病是更加昂贵的。

乡镇医院治疗的逻辑与村卫生所完全不同。用村医的话来讲，村医因为了解村民的健康状况，会根据病人症状的描述再辅以简单的仪器进行诊断、展开治疗。但乡镇医院的医生没有村医这一优势，且乡镇医生因为患者多、工作任务重，没有时间过多和病人讨论病情，大多依托仪器做系列的检查。这个过程产生的成本相对比较昂贵。

农户在乡镇医院看病的体验，也可印证乡镇医院看病贵的判断。部分去乡镇医院看病的农户表示其看病感觉非常不好。他们认为乡镇医院把自己原本在村医那看的小病，治成了大病。

合作医疗加重了老百姓看小病的负担，同时这种负担具有可持续性。合作医疗改革通过村医间接影响了农户，使得农户被迫选择乡镇医院。同时，报销政策直接影响了农户的选择。没搞合作医疗以前，农户可以根据需要，根据医生医病的能力和名气有选择性地进行治疗。现在看病指定了医院，乡镇、县、包括省里也指定了医院。农户为了享受报销比例，只能忍受“治小病、花大钱”的结果。

从农户的角度来说，小病是日常性的多发疾病，多数农户嵌入较深，看小病贵的问题值得关注。

恢复村级医疗的活力

如何解决农户看小病贵的问题是个值得思考的问题。合作医疗体制改革减轻了农户看大病的难度，同时在一定程度上加剧了农户看小病的难度。而农户看小病成本上升的根本原因在于村级医疗体系的瓦解。解决农民看小病贵的重点，在于恢复村级医疗的活力。

笔者建议，应坚持合作医疗体制供给大病统筹的功能，同时进行改革目标剥离，对村级医疗体系进行松绑，恢复村医的盈利空间，回到合作医疗改革作为医疗体制补充的最初阶段，专注大病统筹。

这一方面有助于政府集中优势资源解决老百姓最为迫切关心的大病问题，提高公共资源的利用效率；另一方面使村医具有看病积极性，为应对农户看病贵问题提供稳定的主体。如此，医疗体制才更有效率，更有针对性地解决农户看病贵的问题。

提出上述对策是基于以下的假定，即原有的县——乡——村分级医疗体制具有合理性，尤其是村医具有能力分类处理农户疾病，其不足的地方主要在大病统筹缺乏上。进行合作医疗改革以前，基层形成了县——乡——村三级分工配合的整体性医疗体系，县——乡医疗是村级医疗的后盾，村级医疗是县——镇医疗体系的触角，化解了数以万计的农户差异化的医疗需求。

农民那时看病不容易，但那时他们的小病基本上可以在村医这里解决，国家花钱不多就实现了“小病不出村”。事实已经证明，原有的农村医疗体制在应对农户疾病尤其是小病上还是很有活力的。

基于此，合作医疗改革应定位于优化既有医疗体制，保存原有医疗体制看病尤其是看小病的能力，对农村合作医疗进一步深化改革。◀