加压冲洗系统在膀胱结石碎石术中的应用研究

（陕西省宝鸡市中心医院 泌尿外科，陕西 宝鸡 721008）

泌尿系结石是泌尿外科常见疾病，国外研究发现约5%的人口可发生泌尿系结石[1]。膀胱结石大部分是由前列腺增生引起，少部分由尿道狭窄或神经源性膀胱所致。膀胱结石的存在可进一步加重下尿路梗阻，引起反复泌尿系感染、血尿[2]。随着我国加速进入老龄化，前列腺增生呈现不断上升趋势，其中约10%患者同时合并膀胱结石[3]。陕西省宝鸡市中心医院近年来采用瑞士EMS公司的气压弹道碎石系统联合等离子电切镜治疗膀胱结石取得良好效果。为评价气压弹道碎石加压冲洗系统在经尿道膀胱结石气压弹道碎石术中的应用价值，笔者分析行膀胱结石气压弹道碎石术患者的临床资料，现报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选取2012年6月-2015年6月于本院行膀胱结石气压弹道碎石术123例患者。其中，男性105例，女性18例；年龄45～72岁，平均（61.7±1.5）岁；病程6个月～7年。单纯膀胱结石者28例，合并前列腺增生者73例，合并上尿路结石者16例，同时合并前列腺增生及上尿路结石者6例。患者随机分为两组：A组62例，结石平均直径3.3 cm；B组61例，结石平均直径3.2 cm。

1.2　方法

患者行蛛网膜下腔麻醉、腰硬联合麻醉或全身麻醉，取截石位，术野常规消毒铺巾。经尿道置入26.5F等离子电切镜（日本奥林巴斯公司），术中发现尿道外口狭窄可先切开、尿道狭窄可行尿道扩张后再置入，连接加压冲洗系统，以生理盐水作为灌注液，控制适度的进水速度，通过监视系统观察膀胱、结石、男性前列腺及膀胱颈部，使膀胱适当充盈，找到结石后即可用电切镜外鞘将结石置入三角区或侧隐窝并固定结石，拔除电切镜及内鞘，更换为输尿管镜，沿输尿管镜操作通道置入碎石探杆，直视下进行气压弹道碎石，结石移位时适当调整电切镜外鞘以更好地固定及观察结石，将结石击碎，直至结石最大直径小于电切镜外鞘的内径。A组调整电切镜外鞘利用加压冲洗系统将结石碎片冲出，B组则退出输尿管镜后用Elick吸引球吸出，较大结石用等离子环勾出。合并前列腺增生者可同期行前列腺电切术，术毕常规留置20F三腔气囊导尿管并行膀胱冲洗、抗感染等治疗。

1.3　统计学方法

数据分析采用SPSS 16.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以率表示，比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

全部患者均一次手术成功并同时将结石清除干净，均未出现严重手术并发症。A组碎石时间15～100 min，平均（24.6±5.1）min；B组碎石时间35～120 min，平均（31.2±7.2）min，两组比较，经t检验，差异有统计学意义（t=-7.712，P=0.008）。A组术中平均出血量（51.0±4.9）ml，B组术中平均出血量（52.0±6.2）ml，两组比较，经t检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。借助气压弹道碎石加压冲洗系统较用Elick吸引球清理膀胱结石所用时间短。经尿道等离子前列腺电切术，一般手术时间为30～90 min。术中、术后均未输血，无电切综合征、膀胱穿孔等发生，术后无排尿困难。A组尿失禁的发生率为11.3%，B组尿失禁的发生率为14.8%，经χ2检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。A组尿道狭窄的发生率为4.8%，B组尿道狭窄的发生率为6.6%，经χ2检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。尿失禁均为暂时性尿失禁，术后1～3个月后逐渐恢复，尿道狭窄经扩张均排尿良好，术后随访3～12个月，复查泌尿系平片及彩超均未见结石残留及复发。A组术后冲洗时间为（2.0±0.9）d，B 组术后冲洗时间为（2.0±1.3）d，经t检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3　讨论

膀胱结石治疗方法有膀胱切开取石、体外冲击波碎石及经尿道膀胱腔内碎石，目前经尿道膀胱腔内碎石为主要治疗方式。腔内碎石的方法有很多，可以采用经尿道膀胱镜或输尿管镜运用液电、超声、气压弹道及激光等设备碎石[4-5]。输尿管镜气压弹道碎石术的碎石效力是超声碎石的20～30倍，将能量转换为机械能，无电能和热能，且冲击前后的振幅为1～2 mm，对膀胱黏膜只会造成轻微的损伤，并不产生长期影响[6]。输尿管镜气压弹道碎石以其微创的优点，迅速应用于膀胱结石治疗。但对于较大的膀胱结石，输尿管镜由于操作孔径小，碎石后大量碎石屑造成术野模糊，且较大碎石需反复进出尿道取石，容易造成尿道损伤[7]。有临床研究证实，经膀胱镜鞘（或电切镜鞘）入路为最佳[8]。国内有研究报道，经电切镜外鞘置入输尿管镜进行气压弹道碎石治疗膀胱结石的成功率高[9]。采用膀胱镜鞘或电切镜鞘作为通道，置入输尿管镜碎石，与直接用输尿管镜相比，输尿管镜活动幅度更大，无操作盲区，无需间断放水，可以连续操作，提高气压弹道碎石的效率[10-11]。

传统碎石术中较小的结石应用Elick吸引球吸出，较大结石应用等离子电切环勾出。笔者在碎石过程中发现，输尿管镜气压弹道碎石取石术后，用Elick吸引球对结石进行冲洗清石效果不佳，手术时间相对较长，且碎石片较多时视野模糊，加大操作难度，容易造成膀胱损伤等并发症，用等离子环反复勾出较大结石碎对等离子环易造成损坏。本科借鉴经皮肾镜气压弹道碎石清石经验，将气压弹道碎石加压冲洗系统引入膀胱结石碎石清石术中。经过两组数据比较，在清石时间上新方法有优势，而在术中出血、术后冲洗时间、尿失禁及尿道狭窄方面，两组无差异。观察发现新方法可快速、安全、彻底清理结石，分析原因如下：①冲洗时膀胱处于半充盈状态，结石活动范围小；②加压冲洗泵冲洗压力较大，推动结石沿着等离子外鞘与输尿管镜之间的间隙冲出；③26.5F等离子电切镜外鞘管腔大，输尿管镜直径细小，两者之间空间大，利于小结石碎屑冲出；④碎石时只需要将结石碎至0.4～0.6 cm，即可直接经电切镜鞘冲出，对于多发小膀胱结石，无需碎石，节约碎石时间，而Elick吸引球无法冲吸；⑤Elick吸引球清理结石存在部分结石反复在膀胱腔内及冲洗器内运动，结石呈双向活动，而加压泵冲洗系统为单向冲洗，结石只能从膀胱侧向体外运动排出，效率更高；⑥新的清石方法不存在更换器械，碎石过程及清石过程浑然一体，自由转化，可节约操作时间。同时，因为新清石方法清石不用电切环去勾结石，不存在损伤等离子电切环问题，操作中输尿管镜跟随电切镜外鞘活动，所以亦减少等离子外鞘损伤。本研究的缺陷在于样本量较少，对于术后并发症比较，需扩大样本量及长期随访进一步明确两种方法的差异。

综上所述，膀胱结石是泌尿外科常见病及多发病，尤其是在基层医院，随着腔内碎石技术已广泛应用于临床，电切镜辅助输尿管镜气压弹道碎石取石术便是常用的方法。凭借经皮肾镜碎石清石的经验，笔者将气压弹道碎石加压冲洗系统引入膀胱结石清石过程中，经过两组实验数据的对比分析，显示该方法较传统清石方法能快速、安全的清石，尤其在处理较大膀胱结石和多发膀胱结石方面，是一种有效的腔内泌尿外科清石方法，简单易行，值得临床推广。