医保档案管理工作存在问题及对策

曹碧红

海宁市智慧医保服务中心

医疗保障覆盖范围广，参保人员众多，医保档案也相对复杂。医保档案包括财务账单类、参保管理业务类、医疗管理业务类等多个门类。医保档案是维护公民利益的重要依据，也是为医保政策决策者提供科学的决策依据。医保档案管理工作是医疗保障工作的一项基础性工作，与公民的切身利益密切相关。笔者结合基层医保档案管理工作实际，就当前医保档案管理工作存在的主要问题进行分析，并提出相应的对策。

1 医保档案管理工作内容及作用

在医疗保险工作中，医保档案管理占重要地位。一是医保档案为医疗改革提供了一定的参考依据，对医疗保险事业的发展具有重要作用，完善的医保档案，可以为领导决策提供参考和依据，有助于出台有效的医疗保险改革措施，建立起与群众需求相适应的医疗保险体系，加快医疗保险改革的步伐，推动医疗保险事业的快速发展；二是医保档案是参保人的唯一凭证，记录着从参保到享用的每一个环节，加强医保档案管理工作，能够提高管理人员的责任意识，提高业务水平和工作效率，使管理人员更好地服务于参保单位和参保个人；三是医疗保险档案材料的完善、管理水平的提高、周到热情的服务，都可以更好地提高政府的公信力、维护参保人员的利益、有力地推进民生事业的顺利开展。

2 医保档案管理工作存在的问题

2.1 全员档案意识比较淡薄

一些医保部门的领导及工作人员对医保档案管理工作的重要性认识不足，档案意识比较淡薄。以笔者所在单位为例，由于机构改革，各方面管理还处在起始阶段，还没有形成医保档案管理体系，档案分散管理情况比较突出。比如：文书档案由办公室管理，会计档案由财务科管理，稽查档案由稽核科管理，等等。目前医保档案多头管理、分散管理并存，还存在不少管理盲区，没有形成一个科学管理体系。在医保档案管理上尚未形成一套科学合理的管理制度，文件材料的形成、整理归档、保存和利用等工作随意性比较大。

2.2 档案工作人员力量不足

医保工作开展的时间较短，医保档案作为一门新兴专业档案管理工作，开展的时间也不长，加之医保机构人员编制数量的限制，从事医保档案管理工作的人员较少，抽调或者在业务科室人员兼职情况较多，缺少专门的系统性业务培训，对医保档案管理业务操作不熟练，综合素质业务能力水平不高，等等，难以满足规范化管理的要求，导致医保档案收集不齐全、归档不及时、借阅手续不规范等。

有些医疗保障部门截至目前还没有专职医保档案管理人员，因为医疗保险工作人员严重不足，所以在档案人员配备上，没有专业工作人员，都是科室人员兼职的，只限自家管好本科室本岗位的档案资料。

2.3 档案设施设备投入不足

档案管理的基础设施条件差。医疗保险经办机构由于办公用房紧张，缺乏专门的档案室，比如参保缴费材料、转诊备案材料、医疗费用报销材料、门诊特慢病有关材料等由业务科室具体保管，很难做到档案“九防”的要求。另外，档案管理设备陈旧，现代化办公室设备配备不齐全，医保档案管理的科学化、信息化有待提高。

2.4 信息化落后，开发利用程度不高

从医保档案管理机构及部门来看，重纸质档案轻电子档案的问题不同程度存在。尽管计算机网络技术已被广泛应用，但在医疗保险档案的管理过程中，还是以手工录入为主，计算机网络技术不能充分发挥其快速、方便、有效的作用，制约了医疗保险信息的共享，不利于对医疗保险档案有关数据的分析，不利于群众自主查询医疗保险参保和待遇享受的信息，影响了医疗保险事业的发展，不能满足新形势下医保档案管理工作的现实需要，不利于医保档案的达标升级和规范化推进。

3 加强医保档案管理工作的对策

3.1 强化意识，理顺医保档案管理机制

医保档案管理首先要增强全员档案意识，通过学习档案法律法规，增强档案工作的责任感。坚持“统一领导、分级管理”原则，建立健全适应医保特点的档案管理体制机制。

医保部门领导要高度重视医保档案管理工作，将医保档案管理工作纳入全局的工作目标考核内容，列入领导工作议事日程，成立医保档案管理工作领导小组，加强领导，建立专兼职档案工作人员网络队伍。尤其是要强化医保档案管理的规范化工作，要加强与档案主管部门沟通联系，接受业务指导。把规范化管理纳入医保档案管理工作规划，定期组织人员就医保档案管理工作规范化执行情况进行监督检查，并将检查结果与人员绩效考核、评先评优等结合起来。加强内部人员及部门分工，理顺医保档案管理内外部关系。完善医保档案管理各项规章制度。

3.2 加大投入，提高医保档案软硬件设施水平

积极争取，改善医保档案规范化管理硬件环境，按标准规范配备库房和档案设施、设备等，改善档案安全保管和服务利用条件等。与软件公司合作开发医保档案管理软件，如医保业务电子档案查询信息系统，满足信息技术条件下医保档案的现代化发展需要，做好医保档案的数字化、信息化转换。要以机构改革为契机，加强规划，按照标准规范配备库房和档案设施设备，提升医保档案管理基础设施保障水平。同时要强化人员投入，配备专门工作人员，认真落实省“两办”《关于加强和改进新形势下档案工作的实施意见》的要求，使医保档案工作人员数量、素质与医保档案工作需要相匹配。

3.3 加快步伐，积极推进医保档案信息化建设

一要建立数字档案室。对传统的纸质档案进行数字化加工，充分利用计算机技术、图像处理技术、数据库技术、网络技术对档案数据进行集中管理。档案管理人员可以直接在计算机上帮助参保人员及工作人员查阅、打印档案数据。

二要做好医疗保险业务信息的在线备份工作。准备足够大容量的存储介质对医保定点医疗机构和定点药店的海量数据进行定期在线备份，包括海宁本地、嘉兴异地、省异地、全国异地的所有在线联网数据。数据可采用云备份或者异地备份，必须确保万无一失。

三要实现智慧化管理。智慧医保时代，是运用大数据物联网、云计算等现代信息技术，应用于实时监控、风险预警、就医用药监控、自助导医等方面，确保监督的准确及时，提升管理和服务效率，强化管理者、被管理者在医保活动中的主动性、互动性。构建以参保人员为中心的政策、经办、监督三位一体的管理模式。加强医保档案信息化管理，为智慧医保提供更为有力坚实的保障。

3.4 强化培训，努力提高医保档案人员素质

医保部门应当重视档案人员专业化能力建设，为管理规范化提供必要的人才支持和保障。一方面，要加大对档案人员的培训力度，通过“走出去、请进来”形式，加强档案人员的业务培训。通过岗位培训、业务竞赛、继续教育、轮岗交流等方式，完善档案人员的业务知识结构，提升管理规范化业务技能。另一方面，根据岗位工作实际需要，加强掌握档案、计算机以及医保行业知识的复合型人才引进力度。针对基层人员编制有限的现实情况，应积极构建“大医保档案”工作格局，在业务科室选派一名人员作为兼职档案人员，做好档案部门与业务部门之间的协调，共同推进医保档案管理规范化进程。