全面推行无纸化病历档案的难点及策略

徐窈玲

东阳市人民医院

病历档案一开始采用全手工书写、手工粘贴检查单等纸质形式保存，这种形式存在不易保存、不易检索、不易利用等弊端。随着信息技术的发展，电子病历逐步推广应用，但由于技术不完善，法律保障不够全面，所以在归档保存时，一般实行电子和纸质同时保存的“双套”模式。但这种模式已经逐渐不能适应当今全面信息化的医疗发展形势及“低成本、高效率、广服务”的发展理念，所以全面推行无纸化已经成为各大医院病历档案管理的必然趋势。

1 全面推行无纸化病历档案的优势

1.1 节约成本

全面推行无纸化病历档案，可以从物质、人力、空间等多方面节约成本。传统纸质保存形式，需要打印输出，既浪费又不环保，实现无纸化后，可以大大节约物质成本；传统纸质病历从产生到归档，需要经历书写、打印、部门移交病案室、接收、整理装订、编号、排序、上架等工作流程，无纸化后可以将流程简化到书写、自动归档、病案室人员电子接收确认，大大节约了人力成本；传统纸质病历档案需要有大量的存储空间，全面实行无纸化，可以有效解决空间存储不足的问题。

1.2 提高利用率

病人再次就诊，临床医生想要查询了解病人历史信息时，传统病历档案管理模式下需要到病案室查询或借阅，实行无纸化后，医生在本科室就可以通过电子审批，在线完成查询和借阅手续。以往，如因科研教学等需要查询、检索病历档案时，需要经过审批，只有通过病案室人员才能检索、查阅相关信息，医生往往会因为手续的繁杂及检索查阅的被动性，失去很多有价值病历档案利用。如果建立完善安全的电子病历分类索引系统，就能让医务人员更便捷自主地检索查阅病历档案，更有效地开发病历价值。

1.3 提高工作效率

纸质和双套病历档案管理模式都需要向病案室提交纸质病历，无纸化后只需要在电子管理系统上直接提交和接收，就可实现自动归档，病案室人员也不需要等纸质病历归档后再录入病历档案的基本信息，而是在病人出院后便可录入。病人及家属要求复印病历时，以往都要将纸质病历抽出来，再逐页进行复印，无纸化后，可以直接用电子病历进行打印，不用抽调病历，大大提高了工作效率。

2 全面推行无纸化病历档案实施难点

2.1 各层面支持力度不够

全面实行无纸化病历档案管理是一个投入成本高、系统化强、外延涉及面广，需要有信息和计算机技术做支撑，医院各层面多科室共同协作完成的管理项目，所以，如果大家特别是管理层认识不够、关注不够，就会导致投入不够，推行工作也会遇到很大的阻碍。

2.2 管理体制不够健全

一份病历档案从形成到归档，跨越很多科室，涉及众多工作人员，所以，全面推行无纸化，要有一套非常系统且细化的管理体制，有明确的职责权限划分。

2.3 技术实现存在一定难度

病历档案大部分都需要涉及签字，有医生、护士、病人、家属等各个角色的签名，签名代表的是文件的法律效应，所以实现电子签名是实现无纸化病历必不可少的一个环节。如何建立并集成多环节、多来源、可靠的电子签名是实现无纸化病历的难点。

2.4 部分病历档案暂时无法实现无纸化

现为止，还有小部分病历档案无法实现无纸化，如送往外院的检查报告单、条形码等，这部分病历还要以纸质保存，必须打印病历首页，建立纸质文档，也就无法真正意义上实现无纸化。

3 解决策略

3.1 强化推广无纸化病历档案管理理念

首先要向领导层、管理层、基层等各个层面强化推广无纸化病历档案管理的重要性，要在医院整体范围内普及无纸化病历档案管理的优势及目前暂时面临的困难和问题。有力推动全院各个部门工作人员都积极参与到传统模式向无纸化模式转变的改革中。

3.2 逐步建立健全管理体制

结合实践，科学合理地建立一套健全的管理体制，包括病历书写及形成管理、全程质量监控管理、安全保障管理、自动归档及电子交接制度、归档后管理及利用制度等，可以先结合各科室的需求编制一套管理制度的目录，再在推广实践的过程中不断改进和完善，逐步形成系统健全的无纸化病历档案管理体制。

3.3 医院引入第三方认证

医院可以通过引入第三方数字认证，保障电子病历档案的安全性和可靠性。认证包含了数字签名和时间戳，并结合安全认证，使归档病历有权限控制和硬件密钥等安全保障技术，保证了医疗文档完成或归档后的原始性，以及病历使用权限和保存传输等的完整性和安全性，医疗各个环节也能通过电子认证技术手段进行档案编写和明确权责，真正实现无纸化病历档案管理的合法性、安全性、完整性。

3.4 借助数字化手段实现集中统一管理

对于暂时以纸质形成的病历档案，可以用高拍仪进行高清翻拍，再将图片数据上传到相应的电子病案文档中保存，以确保同一份病历文档资料的完整性。长远来看，这部分病历最终还是要完全转化为电子形式的。对于存量的纸质病历档案，也可以采取高清拍摄的方法，转化为图片形式进行电子保存，以避免时间久远、纸质老化等因素造成资料的损坏和流失。

医院全面实现无纸化病历档案管理，优势突出，也是社会发展的必然趋势，但实施中一定会出现各种问题和困难，我们要做好全面部署，有计划地去完成这项工程，在实践中摸索改进，不断完善。