超声引导动脉穿刺技术在住院医师规范化培训中的应用

刘世江　高梅

【摘要】目的：评价超声技术在动脉穿刺临床教学中的应用价值。方法：将60名麻醉科住院医师规范化培训学员随机分为超声引导教学组（U组）和传统触诊盲穿教学组（C组），每组30人。两组分别采用超声引导动脉穿刺置管术和传统触诊盲穿动脉穿刺置管术，在50例病人实践后进行考核，评估动脉穿刺置管成功率，采用问卷调查评价教学效果。结果：与C组比较，U组首次、二次和三次穿刺成功率均明显提高，失败率和并发症的发生率明显降低（P<0.05）；U组学员对教学效果的评价明显高于C组（P<0.05）。结论：超声引导的动脉穿刺置管术有助于提高住院医师规范化培训学员的动脉穿刺置管成功率，改善培训教学质量，增加学习兴趣。

【关键词】超声 动脉穿刺置管术 住院医师规范化培训 麻醉学

【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2018）50-0232-02

住院医师规范化培训是毕业后继续医学教育的重要组成部分。近年来，随着我国住院医师规范化培训制度的逐步完善，对培训质量的要求越来越高，为培养优秀医学人才培和促进医疗卫生事业可持续发展，各机构对住院医师规范化培训教学方法展开了广泛的探索[1]。动脉穿刺置管技术是临床麻醉工作中的基本操作，却是临床教学中的难点，因其传统的操作手法主要依靠触诊盲穿（触诊动脉的搏动进行动脉穿刺置管），学员理解困难，教学过程空洞化。触诊盲穿教学还使得教学周期延长、培训学员接受度低、加重病人损伤等，教学更缺乏同质化，一直是临床教学的难点[2，3]。近年来，超声技术在临床如火如荼的开展，其可视化特点为住院医师规范化培训教学带来光明。超声通过对解剖结构进行连续、实时、多切面扫查及动态观察动脉血管的走形、动脉穿刺针到达的部位及动脉血管的动态变化等情况，大大提高了动脉穿刺置管的成功率。本研究旨在比较超声技术和传统技术在动脉穿刺置管术中的差别，以利于扩大超声技术的应用范围，为住院医师规范化培训教学质量的提高提供依据。

一、资料与方法

1.研究对象

选择2017年3月-2018年3月在南京医科大学第一附属医院麻醉科接受住院医师规范化培训的学员60人为研究对象。培训学员此前从未接触过超声技术，也未实施过动脉穿刺置管术，麻醉科培训时间≥2个月。将60人随机分为两组，超声引导教学组（U组）和传统触诊盲穿教学组（C组），每组30人，由同一高年资主治医师带教。

2.教学方法

学员入科后由同一带教老师带教。所有学员入科后均接受相同时间和统一的理论授课（包括文字、图像、视频），随机分为U组和C组。U组学员参观超声引导下动脉穿刺置管术10次，C组学员参观传统触诊盲穿法的动脉穿刺置管术10次，两组操作均在Sonosite专用血管穿刺模具上进行，随后学员独立完成10次练习。此后，两组学员各自参观由同一带教老师在实际病人中实施的超声引导动脉穿刺置管术和传统触诊盲穿动脉置管术各10次。完成上述理论和实践教学后，两组学员在带教老师的监督下分别进入临床实际操作，每人完成50例实际操作后进行5例动脉穿刺考核。

选择年龄>18岁计划行有创动脉监测病人，所有病人均选择桡动脉穿刺，穿刺前准备动脉压力传感器、动脉穿刺针（一般选用22G 或20G套管针）、1.5%利多卡因注射液、消毒用无菌纱布、含肝素生理鹽水及加压袋。穿刺前均行Allens试验，试验阴性者方可行桡动脉穿刺。

（1）传统触诊盲穿教学组实际病例教学方法

病人入室后建立静脉通路，常规监测无创血压、心电图及脉搏血氧饱和度。带教老师讲解桡动脉解剖、动脉穿刺置管方法及要领、穿刺置管失败的可能原因及分析。给予病人咪达唑仑1～2 mg，将穿刺侧手腕置于穿刺位，常规消毒皮肤，穿刺点局部麻醉，由带教老师行桡动脉穿刺置管。

（2）超声引导教学实际病例教学方法

选用Sonosite Edge超声 HFL38x/13-6MHz 线阵探头。术前准备同U组。带教老师讲解桡动脉解剖、超声引导动脉穿刺置管方法、要领、穿刺失败的原因及分析。患者穿刺侧手腕处于旋后伸展位固定于托手架上，消毒皮肤及超声探头后，利用短轴平面外技术定位桡动脉并观察其走形，随后将超声探头以桡动脉为中心旋转90°，通过左右移动、倾斜或旋转超声探头寻找桡动脉最大直径和长度切面，利用彩色多普勒功能探及桡动脉血流再次确认桡动脉。由带教老师在长轴平面内穿刺动脉并置管。

3.评价指标

记录两组学员5例动脉穿刺置管考核成绩，包括：动脉穿刺置管成功（置管成功且穿刺次数≤3次）的例数、首次成功的例数、二次成功的例数和三次成功的例数。主要观察指标包括动脉穿刺置管首次成功率、二次成功率、三次成功率和失败率，以及操作相关并发症发生率。动脉穿刺置管成功率=动脉穿刺置管成功例数/动脉穿刺例数×100%，动脉穿刺置管失败率=动脉穿刺置管失败例数/动脉穿刺例数×100%。培训结束后对所有培训学员进行培训满意度问卷调查。

4.统计方法

使用GraphPad Prism 7.0统计软件进行分析，计量资料用χ±s表示，采用t检验；计数资料用率表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

所有学员均完成考核。两组学员基本情况无统计学差异（表1）。

C组与U组的首次穿刺成功率差异有统计学意义[22% vs 34.7%]（P=0.02），C组与U组的二次穿刺成功率差异有统计学意义[30% vs 52%]（P=0.0001），C组与U组的三次穿刺成功率差异有统计学意义[34% vs 56%]（P=0.0001），C组与U组的穿刺失败率差异有统计学意义[66% vs 44%]（P=0.0001），C组与U组并发症发生率差异有统计学意义[26.7% vs 10%]，（P=0.0002）（表2）。

所有学员均接受了培训满意度问卷调查。U组培训学员认为运用超声引导动脉穿刺置管教学直观明了、易于掌握，并且激发了学习热情，有93.3%学员对教学过程十分满意；而C组培训学员中对传统盲穿动脉穿刺置管教学只有33.3%表示十分满意 （P<0.0001）（表3）。

三、讨论

本研究结果提示与应用传统触诊盲穿教学法相比，应用超声引导教学法行桡动脉穿刺置管术能够显著提高穿刺成功率，而且穿刺相关并发症的发生率明显降低，提高了培训学员的满意度。超声引导教学法是住院医师规范化培训桡动脉穿刺置管术的一种有效和值得推荐的方法。

作为住院医师规范化培训基地重要组成的三级医院，病人病情以危、急、重症为主，导致围术期有创动脉监测使用率大大增加。桡动脉是临床有创动脉监测最常选用的动脉，但在如休克、严重动脉硬化、烧伤等危重病人中，传统触诊盲穿法失败率较高且增加了并发症发生率，更重要的是影响了诊疗质量。超声引导动脉穿刺技术因其可视化在围术期得到广泛应用，在本研究中，超声引导教学组学员的首次穿刺成功率高于传统触诊盲穿教学组，尤其是二次穿刺成功率明显提高，这可能是因为我们的培训教学时间比较短，而超声技术的熟练掌握也需要一个学习周期。我们分析认为，传统组二次穿刺成功率明显低于超声组大多是因为传统触诊盲穿一次失败后，穿刺部位出现血肿，触诊动脉搏动减弱，明显增加了二次穿刺的困难，而超声组则可以在超声下看到动脉管腔内径的变化、内膜的损伤程度、血液流速改变等信息，从而重新定位最佳穿刺点，提高穿刺成功率。

Yildirim V等报道使用导丝辅助动脉穿刺置管术较直接穿刺也可以提高穿刺成功率[4]，但含导丝穿刺针外径较粗，细弱动脉使用受限，且价格较贵，普及使用困难。作为培训基地的医院一般都有超声機器，充分拓展和发挥超声机器的使用价值，不仅使病人获益，也可以节约医疗资源，降低医疗费用。

传统触诊盲穿教学法在既往的教学实践中显露出许多弊端，如学生难以理解、老师讲解枯燥乏味，学生缺乏学习兴趣、难以分析动脉穿刺失败的原因等。2014 年 6 月，教育部等六部门联合颁布了《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》（教研[2014]2 号），提出到2020年，在全国范围内基本建立住院医师规范化培训制度[5]，这对教学培训基地提出了更高的要求。超声因其可视化，在临床教学实践中显现出巨大的优势，不仅培训质量得以提高，且培训的同质化更好。更有利于直观分析穿刺失败原因，如动脉位置变异、动脉迂曲、血肿压迫动脉血流降低等[6]。学员通过超声技术不断总结提高穿刺技巧，提高了学习兴趣和分析问题的能力，也为盲法穿刺提供技术支撑，为培训毕业后进入基层医院工作打下坚实的基础。

综上所述，在住院医师规范化培训教学过程中，利用超声引导动脉穿刺置管术可以帮助培训学员更快掌握动脉穿刺置管技巧，提高穿刺置管成功率和学习兴趣，是一种值得推荐的教学方法。

参考文献：

[1]戴小婷，朱滨海.住院医师规范化培训中的问题与对策.南京医科大学学报（社会科学版）2017（2）：142-145.

[2]熊秋菊，程波，闵苏，黎平，彭丽桦，高进.超声引导的动脉穿刺置管在麻醉学本科生实习教学中的应用.中国医学教育探索杂志，2016（3）：283-286.

[3]董世阳，张斯璧.平面内外结合超声技术在桡动脉穿刺麻醉教学中的应用.中国继续医学教育，2017（30）：4-6

[4]Yildirim V， Ozal E， Cosar A， et a1.Direct versus guide？鄄wire？鄄assisted pediatric radial artery cannulation technique[J].Car？鄄diothorac Vasc Anesth，2006（1）：48-50.

[5]国家卫生计生委教育部等 6 部门关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见[Z].2014

[6]李继，陈堃，柯希建，梅伟.掌上超声定位在桡动脉穿刺置管中的临床应用.临床麻醉学杂志，2018（2）：123-125.

作者简介：

刘世江（1983-），男，江苏赣榆人，讲师，主治医师，博士研究生，研究方向为麻醉学及临床教学。

高梅（1977-），女，江苏宝应人，讲师，副主任医师，博士研究生，研究方向为麻醉学及麻醉教学管理。