针药结合治疗重症肌无力验案举隅

樊瑞红，高 帅，董红彦

（1.天津市中医药研究院附属医院心病科，天津 300120；2.天津中医药大学，天津 300193）

重症肌无力是以某些特定的横纹肌群出现波动性和易疲劳性的肌无力症状为主要表现，其中以眼外肌受累最常见，晨轻暮重，活动后加重，休息后可缓解[1-2]。重症肌无力据其眼睑下垂、咀嚼与吞咽困难、四肢肌肉无力等临床表现，属中医学称痿证范畴，为本虚标实之证，多数医家认为本虚责之阳明胃虚，标实责之于血瘀水湿痰饮停滞[3-4]。现医家多以外治为主，忽视内里中气之虚乏；或单用内调，不重视气机之郁闭，致使补而不达，壅而不通，越补而越郁，越郁而越壅，令虚壅杂至，合而为病。笔者根据气化理论及其临床症状，认为中气不运为其病机关键，治疗宜针药并用以扶阳补阴，调和阴阳，以药物之气补人之亏虚，再佐以针灸通行血脉，恢复人之气化，引药气直达病所，从而令正气渐旺，使中气轮转，润养宗筋使痿疾得复。

1 病因病机

中医学对其症状及方药的记载首见《黄帝内经·痿论》，并提出“治痿独取阳明”，“各补其荥而通其俞,调其虚实,和其顺逆”，“各以其时受月”的治疗原则，为后世针药并用治疗痿证提供理论依据[5-7]。其病机复杂病因繁多，情志过极、劳倦过度、六淫侵袭等均可损及五脏，郁热于内，伤精耗气，阴不制阳，贼损真阴，肢体筋脉不得濡养,以致痿软弛纵，发为痿证[8-9]。该病常见于年老体弱或久病劳损之人，患者久病剋伐中土，而中气源于二土之交，为气血生化之源，筋骨肌肉，四肢百骸，皆赖以滋养。若土败则升降窒塞，胃土不降而失受盛善纳之用，脾土不升而失消化善磨之政，则中气化生无源，中气匮乏营运失职，不足以转输气血精津到达宗筋脉络；而中气亏衰又致水谷无以腐熟，精津气血难以滋生，加之郁热煎灼，更损阴津，束骨宗筋失于濡润，便生痿疾。因此治疗重症肌无力应扶阳补阴，调和阴阳，使中气充盛，阴阳调和，补中气而充实经络之气。

2 治疗原则

2.1 扶阳补阴 重症肌无力其病在中土，以中气不运为枢机，肌肉枯萎不荣或肢体痿废不用或迟缓不用为主要表现。因脾属太阴己土而主升清阳，胃归阳明燥土而主降浊阴，故中焦为升降之权，阴阳之交，中气乃生于此。若脾土不升则胃土不降，肺肾失于收藏之性，君相两火不得安位漏而升炎，煎灼津液，治疗唯有崇阳补火，扶助阳气，温暖中土以充实中气运转无碍；益气温阳，阳升浊降，肺胃肾敛而清肃，滋息阴液，阳中求阴清浊归位[10]。脾为己土性喜甘温，故崇阳补火可选人参、干姜、附子、黄芪、甘草等益气生阳；扶阳升清可选柴胡、升麻、葛根等专入阳明，既可解经气之壅遏，又可清胃腑之燥热，有专提升中焦清气之功。

2.2 调和阴阳 重症肌无力为中气亏损，阴阳交蕴失政，郁热于内煎灼津液，阴不制阳，脉络气道枯败，筋脉肌肉失养为主要原因，同时由于脉道枯竭又被邪扰，致脉络空虚并气血周流不畅，虚则壅滞，遏则留陷，陷则凝瘀，复又阻塞脉道，形成本虚标实之证。因血瘀之证，其位在下者应温暖化行，其位在上者宜清凉滋润以和阴阳[11]。故针灸选穴时既要调和阴阳充实中气，使气血精津生化有源，推动气血循行有力，行布周身四肢百骸，又要兼顾祛邪通络，使气血归经津液入络，邪有出路，而补不至壅塞闭阻，行不至削克彪伐，令中气渐充，正气渐旺，积瘀消磨。因中气不运缘于太阴脾土不升故选穴以脾胃两经为主，用补法而醒脾调中，培育中气，补火壮阳之百会、印堂、血海、委中、足三里等，以升发脾胃之气，提升清阳，交通气血，扶阳而补阴；配以调和阴阳，交通经脉之阴陵泉、三阴交、太溪等，以达阴平阳秘，相制有权；同时佐以具有疏通经络，理气调血之内关、极泉、手三里、肩髃、肩髎、曲池、合谷等，寓通于补，令行而不至耗气伤阴。

3 病案举例

患者男性，72岁。2016年5月7日初诊。主诉：双眼睑下垂，四肢无力3年余，加重2周。现病史：就诊前2周患者左手握力消失，双眼睑下垂明显，于某三甲医院诊断为重症肌无力并四肢血管病变，为求中西医结合治疗，就诊于本院门诊部，现双眼睑下垂，四肢无力明显，行动障碍，双手握力下降左手为重，四末冰冷呈淡紫色，四肢麻木以晨起为重，未见明显肌肉萎缩，咀嚼功能下降，舌能伸缩，神疲体倦，少气懒言，动则为甚，视力正常，面色晦暗无华，唇色紫暗，纳呆，夜寐差，小便调，大便时干时稀，舌紫暗边有瘀斑，苔黄腻，脉沉细涩。既往史：无。体格检查：神清，舌紫暗，苔黄腻，脉沉细涩。西医诊断：重症肌无力，四肢血管病变。中医诊断：痿证，脾虚湿盛。治以温阳燥湿，调和阴阳，方以补中益气汤合补阳还五汤加减。

处方：生黄芪30 g，炒白术15 g，苍术15 g，党参15 g，当归 15 g，柴胡 12 g，升麻 9 g，陈皮 12 g，赤芍12 g，川芎 12 g，地龙粉 3 g（冲服），黄柏 12 g，7 剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

针灸治疗：百会、印堂、血海、委中、足三里为主穴，其中百会、印堂斜刺，平补平泻，委中以仰卧直腿抬高位取穴，施提插泻法，令下肢抽动3次为度，血海、足三里以提插捻转补法；配以阴陵泉、三阴交、太溪，以提插捻转平补平泻手法；佐以内关直刺捻转提插结合泻法1 min左右，极泉取穴于沿经下1寸（同身寸，下同）避开腋毛处为宜，直刺1寸，以提插泻法令上肢抽动3次为度，手三里、肩髃、肩髎、曲池以平补平泻法留针，合谷采用提插泻法，令患者食指抽动或五指自然伸展为度，除委中、极泉外均留针15min，上午和下午各治疗1次，以7日为1个疗程。

2诊：5月15日复诊，患者握力略有增加以左手明显，右侧眼睑可上抬，咀嚼力增强，神疲体倦稍有缓解，余症同前，在口服汤药基础上继以前法治疗2个疗程。

3诊：6月3日复诊，患者两手握力增强，双眼睑均可上抬，咀嚼功能增强，四末冰冷明显好转，神疲体倦好转，夜寐好转，仍四肢无力，不可久行，舌紫暗，苔薄白，处方去苍术加附子、干姜各9 g，全蝎3 g，14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服，针法同前予两个疗程，经治疗后症状均有好转，病情得到控制未进一步恶化。

按：患者年过七旬，中焦二土亏虚，中气亏损气血精津后续无力，复因邪气所扰无阳御邪，邪与虚搏，共同消耗精津，阴液本已不足，又逢中气亏虚营运失政，难以运行气血精津至，脏腑经络、四肢百骸、肢体筋肉失其所养则肌肉枯萎不荣或肢体痿废不用或迟缓不用。痿证日久，元气亏损，易气虚血滞复成痿。选方以补中益气汤温阳燥湿，升提清阳，充实中焦元气，升提己土清阳，阳升阴降，阴阳归位，改善肺胃之清降，肺胃清降无碍则肾善蛰藏，肾含阴抱阳，藏而不漏，则阴液之泉不止；补阳还五汤补气化瘀活血通络，方中地龙、全蝎等血肉有情之品力专走窜善行，合补中益气汤补而不滞，行而不伤正。针刺选穴中百会为督脉经穴诸阳之会，其性属阳而又阳中寓阴，既通达阴阳脉络又连贯周身，专善协调阴阳，配太阴脾经之血海、阴陵泉既可助脾土升提清阳，又善调节气血；足三里为足阳明所入之合，与太阴脾经共充中气；印堂为经外奇穴，极泉为少阴心经之源头，心纯阳属火又藏神纳血，既通阳气又生阴液，而太溪为足少阴经原穴，为肾经气血本源，其性属土，肾之经水于此气化受热而上行于天部，善崇阳益肾，滋阴化气，此3穴相配专善醒神安神，调和阴阳，又助百会、血海、足三里等化生中气，令君相各安其位；手三里、肩髃，曲池、合谷为手阳明大肠经之穴，而曲池、合谷更为其合、原之穴，与足三里同归阳明，其性属阳，既可泄郁热又善充实阳明气血，且可疏通经气，不仅温阳行气，运行气血精津，尚可通经活络给邪以出路。诸穴相合扶阳补阴，调和阴阳，补不至壅遏闭塞，行不至攻伐过甚。

综上可见，痿证病证繁多，但其根在中焦之气虚损，其标在经筋络脉壅塞，故治疗应重在扶阳补阴，调和阴阳，令中焦清利，氤氲相和，阴阳互生，生化有源，营运得当；配以针刺，通行血脉，利壅排郁，既助血气通行，协药气直达病所，又助瘀浊之邪排出体外，达内补外排之功。