文/苗政 张福泉
放射性肠炎是指针对盆腔、腹腔、腹膜等位置的恶性肿瘤进行放射治疗而引起的肠道炎症性病变。它可以发生在肠道的任何部位。根据累及范围的不同,可分为放射性直肠炎、结肠炎、小肠炎。
目前具体机制尚不完全清楚,但有几个事件在其中发挥了重要作用。首先,射线是通过产生电离辐射、破坏肿瘤细胞的DNA来起到治疗作用的,而肠道黏膜细胞更新较快,DNA合成也比较旺盛,因此在放射线照射范围内的肠道细胞会受到较大影响。特别是作为肠道细胞更新主力军的肠道黏膜干细胞,治疗中受到抑制,影响了黏膜的更新,导致肠道黏膜发生病变。其次,射线会影响肠道黏膜下小动脉的血管内皮细胞。这些细胞对放射线非常敏感,一旦出现损伤,可能会形成闭塞性血管炎,也就相当于掐断了供应肠道细胞营养和氧气的途径,细胞当然就会出现糜烂、溃疡。再次,损伤后的肠壁组织会产生多种生长因子、成纤维细胞,又会导致肠道纤维化、肠道狭窄,甚至出现穿孔等病变。这几种因素互相影响,可能形成恶性循环,造成病变迁延不愈、愈加严重。
放疗过程中,仅有一部分患者会出现放射性肠炎。是否存在一些原因,导致放射性肠炎容易发生呢?的确,有一些因素与肠炎的发生有密切联系。
放射剂量:当总照射剂量在30Gy以下时,发生放射性肠炎的概率很低,当放射剂量超过50Gy后,概率会明显升高。而一般肿瘤的治疗剂量都需要达到50Gy以上,因此,照射靶区周边的肠道出现损伤的概率是比较大的。有研究认为,盆腔照射中,发生急性肠道反应的概率达到80%。
肠道位置:不同部位对放射的耐受程度不同。小肠比结直肠对放射的耐受性差,但由于肠蠕动使小肠不断改变位置,避免了连续照射,小肠损伤反而相对较少。直肠、结肠位置相对固定,而且在大多数妇科肿瘤治疗中,需采用腔内照射,导致结肠、直肠所接受的剂量更高,更容易发生肠损伤。
同步化疗:同步化疗中,药物对肠道也会产生影响,与放疗叠加后,导致肠道损伤更加严重。
其他因素:如有肠道粘连、基础肠道疾病、消瘦等,均可能增加放射性肠炎的风险。
首先是要有明确的射线接触史,并超过一定的剂量阈值。医生会回顾患者的放射治疗记录,确定放射剂量和放射范围,明确可能受到过量放射暴露的具体肠段。其次,需要进行相应的影像学检查和相关实验室检查。将获得的资料进行综合分析,相互印证,从而获得诊断。
需要提醒的是,放射性肠炎的一些表现与肿瘤的复发、转移非常相似,鉴别非常困难。特别是放疗后数年才出现的症状,在做诊断时需要特别谨慎,建议取病理明确诊断后,再指导下一步的治疗。
主要以内科保守治疗和支持治疗为主。
出现急性放射性肠炎时,一般无须终止放疗。可通过调整饮食减轻症状,如避免食用刺激性、粗纤维类食物等。根据临床表现可以服用一些对症处理的药物,如止泻、止血、缓解痉挛类的药物,中医药在临床中也可发挥一定的疗效。
肠道益生菌可直接或间接作用于肠道黏膜上皮,增强肠道屏障功能及调节免疫系统,在放射性肠炎的预防和治疗中均发挥重要作用。
氨基水杨酸类药物在炎症性肠病的治疗中有良好的效果,在放射性肠炎的急性期,也能够起到一定的治疗作用。
使用肠黏膜保护剂,如蒙脱石散、硫糖铝等,可在肠道黏膜表面形成保护膜,促进肠道黏膜上皮的修复。
当出现狭窄、梗阻、穿孔、肠瘘及腹腔脓肿,经内科治疗无效时,就需要外科手术了。
最主要的就是改进放疗技术。进入新世纪以来,放疗技术得到了长足发展,以调强放射治疗为代表的精准放疗技术成为主流。
该技术无论在靶区适形度还是正常组织的保护上,都较以往的三维适形放疗有明显优势。而随着螺旋断层放射治疗系统(TOMO)、质子放疗等新技术的运用,放疗的副反应会进一步降低。
在放疗过程中也可以使用一些药物来进行预防。以氯磷汀为代表的放射防护剂,可以清除放疗引起的氧自由基,从而保护正常组织,并且不会影响放疗效果,能够起到一定的预防作用。之前提到过的肠道益生菌、氨基水杨酸类药物等,也对防范放射性肠炎有帮助。
放疗技术的广泛运用使得放射性肠炎越来越被人们所重视。相信随着对其认识的不断深入,对它的预防和治疗手段也会越来越丰富,在延长生命的同时,患者生活质量也同样会提高。