全阴茎体皮肤撕脱伤植皮术后勃起功能鉴定1例

（司法鉴定科学研究院 上海市法医学重点实验室 上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海 200063）

1 案 例

1.1 病史摘要

周某，男，23岁，2015年9月25日，因“车祸外伤9h”入院。查体见“阴茎、阴囊皮肤撕脱，撕裂至肛门上缘，睾丸外露，创面可见大量血性渗出”。入院诊断为“阴囊、阴茎皮肤撕脱伤，耻骨上区皮肤缺损，会阴撕脱伤，左睾丸破裂”。于当日行阴囊、阴茎皮肤清创缝合术+左侧睾丸破裂修补术；9月29日再次行阴囊清创术；10月20日行左外露睾丸探查清创缝合自体皮肤移植术；10月27日行左外露睾丸局部阴囊皮瓣转移术；2016年3月7日行阴茎瘢痕粘连松解+植皮术。出院诊断为“多发性创伤术后，阴茎瘢痕形成”。自诉外伤前阴茎勃起功能正常，有夜间及晨间勃起，外伤后阴茎勃起功能明显下降，勃起时有牵拉和疼痛感，但勃起胀大及角度尚可。

1.2 法医学检验

2016年12月5日法医学查体：阴茎外观畸形，阴囊及阴茎见大片皮肤瘢痕，局部瘢痕有牵拉，阴囊皮肤瘢痕占75%以上，全阴茎体不规则皮肤瘢痕形成（图1），尿道口干燥，左侧睾丸萎缩、质地软，右侧睾丸大小、质地正常，双侧提睾反射、肛门反射存在。

图1 阴茎体植皮术后

1.3 实验室检查

（1）阴茎夜间勃起功能监测（nocturnal penile tumescence，NPT）。监测3晚，见3次阴茎有效勃起，阴茎最大勃起时头部及根部周径分别增加2.15cm和2.35 cm，最大硬度分别为85%和78%（3晚有1次平均硬度≥60%为正常），持续时间＞10min（3晚有1次持续时间≥10min为正常）。结果见图2。

图2 阴茎夜间勃起功能监测

（2）阴部皮层体感神经诱发电位波形分化不良（图3）。阴部皮层运动神经诱发电位潜伏期延长（图4）。生殖骶髓反射波形分化不良（图5）。

（3）阴茎交感皮肤反应波形未引出。

（4）阴茎定量振动觉检查。阴茎体左侧25.6μm，右侧16.8μm。

（5）阴茎定量温度检查。阴茎体左侧：冷感12.9℃，热感46.4℃，冷痛2.8℃，热痛49.0℃。阴茎体右侧：冷感13.8℃，热感46.6℃，冷痛2.2℃，热痛49.2℃。

（6）阴茎多普勒血流检查。双侧阴茎海绵体动脉血流信号正常；双侧阴茎背动脉血流信号正常；左侧睾丸萎缩，血流信号明显减少；右侧睾丸形态正常，血流信号未见明显异常。

（7）血清睾酮测定。结果为10.00nmol/L（正常参考值 9.08～55.23nmol/L）。

图3 阴部皮层体感神经诱发电位波形分化不良

图4 阴部皮层运动神经诱发电位潜伏期延长

图5 生殖骶髓反射波形分化不良

1.4 鉴定意见

依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB 18667—2002）第4.8.8 b）条之规定，周某阴茎广泛皮肤瘢痕形成并严重影响阴茎勃起功能的后遗症已构成道路交通事故八级伤残。

2 讨 论

2.1 阴茎皮肤撕脱伤概述

阴茎皮肤撕脱伤是一种罕见的外科急症，多见于机械事故、交通事故或动物撕咬等。阴茎皮肤有很大的移动性，皮下组织松弛，遇外力易造成撕脱，常累及阴茎、睾丸，严重者常合并会阴、肛门、大腿、下腹部、耻骨区的皮肤、筋膜及肌组织损伤，严重损害可伤及阴茎浅表的背深静脉、背动脉和背神经，甚至更深的海绵体、尿道等[1]。对于阴茎皮肤撕脱伤，临床多采用自体中厚皮片游离移植技术进行治疗[1]。有学者[2]对9例阴茎皮肤撕脱伤清创植皮术后患者进行性功能评估，其中3例NPT提示勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED），认为可能原因是阴茎背神经、背动脉损伤，其余6例正常。因此，阴茎皮肤撕脱伤后进行司法鉴定时，需评估其阴茎勃起功能状况。

2.2 关于阴部神经诱发电位与NPT结果不匹配问题

本例阴部神经诱发电位检测结果提示阴部感觉神经传入障碍、阴部运动神经传出轻度异常、生殖骶髓反射明显异常、阴茎交感皮肤反应明显异常，上述结果提示阴部神经传导障碍。一般来说，阴部神经传导障碍会导致阴茎勃起功能障碍。但NPT结果提示其存在阴茎有效勃起（硬度、持续时间均达标，周径改变亦明显），即不存在器质性阴茎勃起功能障碍，仅见阴茎有效勃起次数明显减少。阴茎定量振动觉和温度检查提示阴茎体两侧振动觉、温度觉明显减退。据此分析，其阴部神经传导障碍是由于植皮术后阴茎皮肤末梢神经感觉障碍所致，并非阴部神经及高级控制中枢损伤所致，故其阴茎自主性勃起功能仍可以保留。该案例也间接提示阴茎植皮术后阴部神经诱发电位存在相对假阳性问题，鉴定时应引起重视。

2.3 关于阴茎皮肤撕脱伤对阴茎勃起功能的影响

目前，《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB 18667—2002）和两院三部联合发布的《人体损伤致残程度分级》标准中除了阴茎勃起功能障碍外，还涉及影响勃起功能和严重影响勃起功能两种情形。而现行的《男性性功能障碍法医学鉴定》（GA/T 1188—2014）标准中只规定阴茎勃起功能轻度、中度、重度障碍3种情形，对于影响勃起功能和严重影响勃起功能两种情形没有规定，造成了实际操作上的困难。在此笔者结合标准释义[3]，建议：（1）影响阴茎勃起功能。存在影响阴茎勃起功能的损伤基础，经NPT监测证实阴茎夜间自主性勃起功能在正常范围，但有效勃起次数减少（平均≤2次/晚），且神经、血管或内分泌等检测存在轻微异常。（2）严重影响阴茎勃起功能。存在影响阴茎勃起功能的损伤基础，经NPT监测证实阴茎夜间自主性勃起功能在正常范围，但有效勃起次数明显减少（平均≤1次/晚），且神经、血管或内分泌等检测存在一定异常。从阴茎勃起的机制分析，视觉、听觉主要引起心因性勃起，触摸觉主要引起反射性勃起，本例患者阴茎撕脱伤植皮术后阴部神经传导障碍、末梢感觉减退，瘢痕牵拉、疼痛，从而影响反射性勃起。

2.4 阴茎皮肤撕脱伤后性功能的法医学鉴定

阴茎皮肤撕脱伤后往往涉及阴茎勃起功能问题，由于诸多原因，伤者往往会夸大残情，因此鉴定时须进行全面客观的检查。NPT是目前区分心理性和器质性勃起功能障碍的金标准[4]。根据《男性性功能障碍法医学鉴定》（GA/T 1188—2014）标准，每个病例须连续监测3晚NPT，且进行神经、血管、内分泌方面病因学检查。其中，神经功能主要通过阴部神经诱发电位检测[5]来评估，可以反映性感觉的传入、性冲动的传出及自主神经功能。而阴茎定量感觉检查[6]，可以评估末梢小神经纤维功能，且实现定点检测，可以作为阴茎末梢感觉障碍评估的有效手段。对于阴茎植皮术后性功能检测，由于阴部神经诱发电位存在假阳性，建议同时进行阴茎定量感觉检查。

阴茎皮肤撕脱伤绝大多数为阴茎白膜外损伤，一般不会遗留严重的勃起功能障碍。进行道路交通事故伤残评定时阴茎瘢痕形成影响功能有专门条款，鉴定时须注意适用。若瘢痕形成遗留阴茎勃起功能障碍，则根据勃起功能障碍的严重程度，如轻度、中度、重度障碍，分别对应道路交通事故七级、六级、四级伤残。阴茎撕脱伤后若阴茎勃起功能保留，但阴茎瘢痕形成，牵拉、疼痛，严重影响勃起功能或影响勃起功能，则分别对应道路交通事故八级、十级伤残。

[1]陈雷振，甄忠广.男性外生殖器严重撕脱伤的诊治体会[J].中国现代医学杂志，2008，18（24）：3670-3672.

[2]田银珊，何学文.阴茎皮肤撕脱伤患者术后勃起功能评估（附 9 例报告）[J].临床泌尿外科杂志，2011，26（1）：52-54.

[3]司法部司法鉴定管理局，最高人民法院司法行政制备管理局.《人体损伤致残程度分级》适用指南[M].北京：法律出版社，2016.

[4]王飞翔，张玲莉.勃起功能障碍的诊断方法及其进展[J].法医学杂志，2005，21（3）：216-218.

[5]朱广友，沈彦，刘洪国.58例神经性勃起功能障碍法医学分析（英文）[J].法医学杂志，2015，31（5）：369-372.

[6]翁少峥，王飞翔，戴继灿，等.定量温度觉检测在神经性勃起功能障碍诊断中的应用[J].法医学杂志，2011，27（4）：253-255.