医改尚需深度挖掘

寇佳丽

2018年1月，寒冷的北京迟迟不下雪，一场大风带来明显的昼夜温差，“流感大军”似乎一夜之间就冒了出来。城市里，大大小小的医院挤满了人。1月10日，居住在海淀区的白娟来到北京大学第三医院（简称“北医三院”），一番排队、挂号后，坐在了候诊区的长椅上。

白娟在1月8日就发现自己感冒了，担心病情发展，立刻跟公司请假去医院就诊。不料感冒来势凶猛，药物治疗非但无效，她反倒发起烧来。原本打算就近在自己所住小区的社区医院打针或输液，不料社区医院建议转院就诊，她才来到北医三院。

挂号、就诊重来一遍，医生告诉她说，感冒引起了急性扁桃体炎，进而导致发烧。打了4天点滴，病情才算好转。整整折腾一周，不仅耽搁工作，钱包也瘦了不少，细想之下很是心疼。白娟向《经济》记者抱怨：“挂号的时候我还挺开心，有医保卡，几十元的挂号费只要自费2元。可最终算下来，一场感冒却需要近1000元。并且公司规定，门诊报销的门槛是1800元，还真是有啥别有病。”

医保需加入商业因素

从1950年8月第一次全国卫生工作会议召开，到2009年1月21日新医改方案获得通过，再到2017年12月22日首部《基本医疗卫生与健康促进法（草案）》提交审议，中国的医疗改革走过了67年的历程。半个多世纪的努力，我们取得了举世瞩目的成果，令世界卫生组织前任总干事陈冯富珍盛赞，“很多国家都在向中国学习”。

然而，大众对“看病贵”的困惑并没有完全消失。

“全世界都面临这个问题。物价上涨，医疗设备、药品、人力资源、行政辅助的成本都在上涨，医院里的服务、治病的花销自然跟着上涨。人力成本上升，大家都在要求提高收入，医生也不例外，医院的开支来自收入，其中一部分由患者分担。科技进步和药品升级也会让看病更贵，比如以前都是黑白的B超，现在大家都用彩超。”中国医药卫生文化协会医联体专委会秘书长曹健在接受《经济》记者采访时这样分析。

他指出，“看病贵”虽然不是一个伪命题，却也并非像大众想象的那样——医院把药价抬高了。“核心问题在于，医疗支出占人均可支配收入的比例在升高，而我们的医疗保障体系并没有完全跟上。”

举例来说，10年前，一个人的年收入为10000元，期间看病的花销占7%，也就是700元；如今，他的年收入达到15000元，但看病需要10%了，也就是1500元。自然感觉看病贵了。另外，如果医保系统可以为白娟报销大部分，比如1000元报销900元，那她只需自费100元，不会觉得贵。治疗感冒花费1000元，也无法拿到公司报销，完全自付，当然觉得贵。

“在北京，享受医保的在职职工，到医院门诊和急诊看病后，1800元以上的费用才可以报销，报销比例为50%。如果是70周岁以下的退休人员，1300元以上的费用可以报销，比例为70%。但是在西方国家，尤其是美国，诊疗费用的报销比例可高达80%，而负责这部分的主要是商业保险。”中国医药商业协会常务副会长武滨这样告诉《经济》记者。

美国医疗保险的主旋律是商业化的。职工进入公司后，公司会为其购买商业保险，商业保险公司设有专门管理医疗保险的部门。该部门雇佣大量拥有专业医学知识的人员，其运作模式如下：

患者去看医生，就诊结束后，医生第一时间把药方开给保险公司，上述具备专业知识的人员会对药方进行核查，若药方合理，保险公司会为患者付钱；若发现药方存在多开药、开贵药等问题，保险公司不仅不会为药方付钱，还会将主治医生加入黑名单。若该医生多次出现上述状况，保险公司的系统会拒绝接受该医生。由于美国的保险公司信息互享，一旦某位医生不被一家公司接受，其他公司也很可能拒绝他。

武滨指出，美国商业医保的管理方式，从源头上杜绝了人为扩大就医费用的可能性，只有这样，商业保险公司才能放心地为患者提供高比例的报销服务。

“我国医疗保障体系想要取得突破，商业保险必须崛起，医保体系需要约束才能做得更好，因為人的天性需要约束。当前，中国的医保管理较差，管理人员并不具备专业知识，很多时候将其作为权力而非服务大众的途径。”武滨这样说。

他同时强调，商业医保的建立在我国的确面临困难。中国总人口约14亿，其中8亿多为农业人口，商业医保需要职工和就职公司共同缴纳，所以主要针对的还是城镇职工。农业人口没有“工资条”，缴纳保险费就成问题。“如果只管城镇职工这块，又会造成明显的不公平；如果全管，实在很难。”

分级诊疗有待加强

白娟遇到的“转院”问题，也不是个例。

目前，我国医院按照医疗技术水平划分为三级。一级医院主要为农村、乡镇卫生所和城市街道医院、社区医院。二级医院主要指一般市、县医院及省辖市的区级医院，还有相当规模的工矿、企事业单位的职工医院。三级医院主要指全国、省、市直属的市级大医院及医学院校的附属医院。

2015年9月8日，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，推行分级诊疗制度，即按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊（普通平常小病患者首先到基层医院就诊医治的制度）和双向转诊（小病进社区，大病进医院）。

分级诊疗取得了一定效果。大型医院的主治医生需按照计划去乡镇医院或社区医院服务一年，政府也鼓励基层医院为三级医院分流，减少后者的诊疗压力。不过，阻碍仍然非常明显。

“以前，社区医院和乡镇医院都设有床位甚至妇产科，但慢慢取消了。为什么？因为这些项目有风险。我们调研发现，有些地方，七八十个人编制的基层医院，每年获得政府拨款500万，医院自身也创收，就职人员每年的收入都还不错，这些人没有动力去做有风险的事情，平时开开简单的药方、卖卖药，就可以了。社区医院不给白娟打针或输液，也是这个原因。”中国非公立医疗机构协会医院管理分会秘书长冯庆明在接受《经济》记者采访时这样分析。

冯庆明强调，上述现象不仅增加了大型综合医院的压力，也会导致基层医院诊疗能力的缩减。医生的技能也需要通过实践得到提升，越不治病越不会治病。此外，对于分级诊疗造成影响的，还有大众的心理认知。

“社会上的很多事情可以依靠市场手段解决，比如有钱人会买房子和汽车，没钱的就不买；比如大家出差，单位效益好的，提供的酒店就好一些，效益不好就差一些。对这些，我们都能接受。可说到治病救命，每个人的生命都只有一次，生大病了，倾家荡产也要治，小灾小病也希望去好医院，但最好的医生和最好的医院总是有限的。”武滨这样说。

家庭医生兴起

正是上述种种原因，让三级医院的“虹吸效应”日益明显。理想状态下，三级医院的诊疗流量应该呈现金字塔状态，最基础的、吸收最多诊疗流量的是一级医院，顶端是三级医院。不过目前中国的就医状态刚好相反。

2010年，“家庭医生”的概念进入中国大众视野。2016年6月6日，国家卫生和计划生育委员会发布《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》，要求到2017年年底，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。

“家庭医生的政策，主要针对基层医院的医生。就是通过签约，让一位医生可以负责并追踪2000到2500个（国际标准）当地居民的健康情况。这样，签约医生对患者的情况有一个长期了解，一旦患者出现身体不适，该医生可以对他的就医情况进行指导，或者在社区医院诊断，或者去二、三级医院治疗。可以有效分散患者，缓解当前就医扎推儿的状况。”曹健这样解释。

例如，若白娟签约了家庭医生，当她最开始感冒时，医生就会知道，这名患者有急性扁桃体炎症的病史，需要进行针对性治疗药物，那白娟就很可能不会发烧。

不过，曹健也明确指出，中国的家庭医生还处于起步阶段。一方面，要把基层医生群体的总体实力提升到合适水平，至少还需要5至10年时间。另一方面，想要将家庭医生推广到一个令人满意的覆盖率，将需要更长时间。“不能搞突击，需要不断升级换代，逐步实现。”endprint