以标准化测评提高医院信息化质量

——夏洪斌 郑伟康 侯佳音 王金琪

为了加强和持续推进卫生信息标准的制定，促进医疗机构内部及跨机构间的医疗协作，国家卫计委相关部门组织建立了一套完整的指标体系，通过测评来指导和促进医院内外部信息共享和标准化互联互通。上海市第十人民医院是一所年门诊量近300万、展开床位2 000张的大型三甲综合性教学医院。该院于2016年开始进行互联互通申报及测评相关工作。本着以评促建、以评促改的指导思想，医院制定了详细的整改计划并逐项落实，经过1年多的标准化改造，圆满完成了医院信息互联互通各项标准化建设任务，并于2017年5月正式获得国家医疗健康信息互联互通标准化成熟度四级甲等授牌[1]，这标志着医院信息化建设迈上新台阶。

1 建设内容

1.1 数据集标准化建设

根据国家卫计委发布的《WS 445电子病历基本数据集》等标准，对照现行医院信息系统发现，相当部分数据不符合标准化的数据元、数据集，因此必须对其进行标准化改造。首先比对现有系统的数据项与数据集标准种类的差异，找出现有系统中不支持的数据集；然后依次比对现有每个业务系统覆盖的数据集的数据元与数据集标准差异，这些差异包括数据元的范围、长度限制、值域限制等；最后基于上述差异在现有系统增加未覆盖的数据集、数据元。此项工作可通过电子病历系统的升级以及模板的重新制作来完成[2]。

1.2 共享文档库建设

共享文档库的生成以医院CDR(临床数据中心)为数据来源基础。CDR中包含了患者的所有诊疗信息。通过共享文档生成软件系统加载数据集模板文件，进行共享文档中间库数据读取，查询如果有未生成的共享文档则抓取对应数据转换至程序实体对象，通过程序模板换至对应的文档对象，最终将序列化文档对象保存至电子病历共享文档CDA文件。电子病历共享文档CDA文件通过互联互通功能存储至电子病历共享文档注册库和存储库。截止现场测评前，电子病历共享文档库已经存储了约500万份文档。同时建立了临床共享文档浏览窗口，可实现所有电子病历共享文档的多维度即时查询与调阅。

1.3 互联互通标准化建设

在互联互通标准化改造之前，医院基于自定义XML标准已经构建了信息交互平台。基于互联互通的测评标准对现有的交互平台提出了新的改造要求，基于电子病历的医院信息平台的基本交互规范包含32个服务，其中5个为医院与区域之间的交互，剩余的27个为院内业务交互[3]。具体操作如下：首先，将之前不标准的数据信息改为标准的，采用ESB平台提供的组件化工具可实现数据转换，通过字段映射等方式将现有交互服务映射为互联互通标准服务；其次，增加了互联互通要求的其他标准服务，如PACS、超声、手麻、电生理等10多个系统，通过标准化服务调用数据的方式接入ESB平台。在标准化对接过程中，部分厂商存在技术能力不足的问题，需及时组织平台厂商提供技术支持，通过提供标准代码示例或技术指导等方式保障业务系统与平台的顺利对接。

1.4 基础设施建设

按照互联互通测评对信息基础设施的要求，该院对基础设施进行了升级完善。建立了双活数据中心，同时在两个数据中心运行，包括前端的全局负载均衡、服务器前端的负载均衡、服务器集群HA技术，后端的数据库系统和存储系统技术。当某个数据中心的应用系统出现问题时，则由另一个数据中心的应用来继续提供服务。互联互通数据测评平台具有9台专用的集成服务器，数据库服务器配备13台HP BL660c Gen 8服务器。在线存储采用两个EMC VNX 5500，共211个600GB硬盘；备份存储采用isilonbak(nas)，分3个节点，磁盘空间为195T。经对照国家卫计委电子病历基本数据标准，完全符合互联互通四级甲等标准要求。

2 建设成效

2.1 实现了医患数据的全息管理

按照互联互通标准，基于数据平台架构，搭建了管理辅助决策支持系统，实现了医疗数据的可视化展示以及临床业务的监控和考核，实现了全院就医流程的全流程网上支付。建立的临床数据中心，存储了过去十年的数据，近30亿条记录，基于临床数据中心搭建了患者360视图、掌上医院、自助一站式等系统，为医生就诊、患者就医提供了高效快速的移动医疗服务。通过平台建设，实现区域预约转诊功能，使上海市静安区内各医院患者能够方便快捷地转诊到该院。建立了员工360视图，对员工档案、科教、绩效、个人发展、医疗质量等内容全息管理。通过ESB医疗服务总线的搭建，完成平台内联通业务的整合，实现对HIS系统、EMR系统、护理系统、手术麻醉系统、PACS检查系统等多家厂商的业务系统接口改造，完成了全院26个信息系统与平台标准化对接。

2.2 通过测评提升了医院信息系统的整体安全性

不论在系统架构，还是数据安全方面都有实质性成效。如应用数据总线技术，杜绝了各个系统间数据的直接访问。通过二次封装，传输加密，访问账号和应用账号的分离，有效规避了非授权数据的获取途径。每天数万次的交互日志，使系统互访脉络清晰，调用效率一目了然。系统快速定位故障源，隔离缩小故障影响范围。由于总线方式的入向和出向固定统一，所以在此基础上部署了网闸及WAF设备，以规范的模型指导应用的部署、协议的开放，通过清晰简洁的规则设置，解决了传统安全设备受应用牵制带来的策略繁杂、互相矛盾、漏洞频出等问题，医院信息系统整体安全性大大提升。

2.3 通过标准化测评提升了信息化团队能力

整个标准化测评项目历时近十个月，采用项目经理负责制，由信息处人员全权负责。各个应用系统的负责人，按照服务要求，梳理医院现有错综复杂的业务流程，进行优化提炼，并对照互联互通标准化的要求提出整改方案，在满足临床需求和业务运行安全的基础上，优中选优，使系统在互联互通标准化的一系列改造过程中得到提升，用户体验得到加强。在整个项目实施过程中，把团队中每个人的能力都发挥到最大。经过标准化测评，医院信息工程师接管了原来由各个厂商负责的接口设计及封装工作，并自行制定了符合医院特点的接口文书规范，为今后的发展奠定了基础。

3 讨论

3.1 数据集标准化和交互规范要与时俱进

一个有生命力的标准规范，应该是高可靠、弹性化、高复用、可扩展的。随着医院信息化建设的不断发展，如急救系统的院前拓展、以重点疾病为核心的专科专病系统建设、互联网服务模式的应用等，使服务接口和流程整合的模式越来越多。而多方位、全覆盖的监管方式，使数据采集更加丰富、多元。在实际改造过程中发现，妇幼系统的标准数据采集没有很好的系统予以支持，标准也过细过密，反而是一些医院重点关注的路径管理缺乏相应的数据集。交互服务的接口规范涵盖了医院传统信息系统的各类需求，但对于各类互联网应用支持力度尚有欠缺。所以医院信息互联互通标准化成熟度测评标准必须与时俱进，才能真正成为医院在很长一段时期内卫生医疗信息化建设发展需要的理论依据和行动指针。

3.2 数据中心建设应遵循互联互通测评标准

医疗事业有它的特殊性和行业特点，如数据的敏感性和复杂性等[4]。作为数据交换、上传和利用的互联互通标准化成熟度评测为我们提供了很好的思路。数据中心的建设，如果没有互联互通测评标准的支撑，只能是一个更大的信息孤岛，所有的应用全部在体内循环，一旦有新的临床或管理数据应用需求，仅仅通过建立一个小数据中心的模式来解决，一段时间以后，又会成为新的信息孤岛。因此，医院应该始终坚持互联互通的标准化和共享精神，以统一标准原则进行信息化建设。从实际效果来看，即便是通过了互联互通测评，但要完全实行同一标准，依然困难重重。

3.3 应由监管部门推动互联互通测评标准落实到位

目前，医院互联互通成熟度的评测效果，主要还是体现在应用系统之间的交互。在外联方面，尤其是医院的上级主管部门，还是大量采用传统的数据报表形式进行信息上报，工作量大且及时性不足，互联互通的理念和成效没有得到体现和落实。可以设想，如果医院业务监管部门按照医院信息互联互通标准化成熟度的相关标准，要求医院进行数据上传和信息共享，那么互联互通标准成熟评测将获得更大的实际和社会效益。