掌骨干骨折治疗方法的选择及并发症预防

金光哲，巨积辉，王凯，唐林峰，熊胜，郭礼平

（苏州大学附属瑞华医院 手外科，江苏 苏州 215104）

掌骨骨折在手部骨折中常见[1]，目前有多种治疗方法[2-6]，但因内固定方法的不同，术者技术水平不一，是否进行有效的功能锻炼等因素，术后治疗效果也不一样。为了总结掌骨干骨折的合理手术方案及并发症产生的原因，制定并发症预防策略，现对我院2010年1月-2016年12月收治的136例掌骨干骨折病例进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组136例，男93例，女43例；年龄20～65岁，平均42岁。开放性骨折89例，闭合性骨折47例。致伤原因：重物砸伤60例，机器挤轧伤47例，摔伤14例，击打伤15例。骨折类型：横行骨折49例，斜行骨折41例，螺旋形骨折24例，粉碎性骨折17例，骨折伴骨缺损5例。克氏针内固定治疗78例，锁定微型接骨板螺钉内固定治疗37例，普通微型接骨板螺钉内固定治疗21例。

1.2 手术方法

患者采用仰卧位，在臂丛神经阻滞麻醉下手术。闭合性骨折采用手背掌骨侧方纵行切口入路，相邻两处掌骨骨折，采用掌骨间隙纵行切口入路，开放性骨折先予以彻底清创，必要时延长切口，牵开伸肌腱，暴露骨折端，清除骨折端血凝块和嵌入的软组织。术中操作要轻柔，止血要彻底，保护好骨间肌，尽量少剥离骨膜。复位骨折端，尽量予以解剖复位；采用克氏针内固定的尽量以交叉克氏针固定，必要时用钢丝捆绑加固；采用接骨板螺钉内固定的先以克氏针临时固定，再按骨折线的走行、位置，选用直板或T板于掌骨背侧固定，一般掌骨中段骨折采用直板固定，远端或近端骨折采用T板固定。如遇到粉碎性骨折，尽量采用锁定接骨板螺钉固定；伴有骨缺损的可进行自体或人工骨植骨；如骨折周围皮肤软组织条件较差，有创面不愈合风险的，尽量采用克氏针内固定。另外患者经济条件有限的，可采用克氏针加钢丝的方法进行固定。所有内固定术中均在C型臂X线机透视下确认骨折复位内固定情况。

1.3 术后处理

术后常规补液、消肿、止痛治疗。克氏针内固定者术后功能位石膏托外固定3～4周。对于稳定骨折，术后1周可进行简单的指间关节主被动活动训练；不稳定骨折，去除外固定后再进行功能康复训练。接骨板螺钉内固定的术后第1天即可开始在医师指导下进行康复训练。

1.4 随访方法

初次随访时间为术后3～4周，此时间为外固定去除时间，可初步了解患者手功能恢复基本情况，并进行去除外固定后的康复训练指导，同时复查X线片了解骨折愈合情况，并对手功能及骨愈合情况进行拍照记录。此后每1～2周随访一次，直至骨折愈合取出内固定。这期间均要对手的功能恢复情况进行拍照记录，实时对患者进行手功能康复指导，之后于内固定取出术后4周再进行随访，摄手部X线片，了解骨愈合情况，并对手功能情况进行拍照记录。所有随访期间要对患者主动或被动抗拒康复训练的因素进行分析，并作出对策，总结最佳手术治疗方案及各类并发症，并提出并发症预防策略。

2 结果

术后136例经3～12个月（平均8个月）随访，共19例出现了不同程度的并发症，总发生率为13.97%。其中21例普通微型接骨板螺钉内固定病例中有1例发生了骨不连，发生率为4.76%。78例克氏针内固定病例中有18例发生了针道感染、肌腱粘连、肌腱断裂、关节僵硬、骨不连、骨延迟愈合、骨畸形愈合等并发症，发生率为23.07%，其中针道感染5例，肌腱粘连5例，肌腱断裂1例，骨不连2例，肌腱粘连伴关节僵硬4例，关节僵硬伴骨延迟愈合1例。37例锁定微型接骨板螺钉内固定术后无并发症发生。中华医学会手外科学会TAM系统评定标准：优，患指功能正常；良，TAM大于健侧的75%；可，TAM为健侧的50%～75%；差，TAM小于健侧的50%。本组136例术后功能评定：优78例，良40例，可12例，差6例，总优良率86.76%。其中21例普通微型接骨板螺钉内固定病例术后功能评定：优18例，良2例，可1例，优良率95.23%；78例克氏针内固定病例术后功能评定：优32例，良29例，可11例，差6例，优良率78.2%；37例锁定微型接骨板螺钉内固定术后功能评定：优28例，良9例，优良率100%。

3 讨论

3.1 掌骨干骨折的特点

掌骨干骨折是手外科临床比较常见的骨折，多为横行和斜行骨折，螺旋形及粉碎性骨折少见，故以往认为掌骨干骨折多数可行手法复位外固定，一般不需要手术治疗，但其作为掌横弓的重要组成部分，在最大限度地发挥手部功能中起到至关重要的作用。掌骨是位于指骨与腕骨之间的短管状骨，其参与构成的关节多，与其毗邻的组织结构复杂。因此，对掌骨骨折的治疗远比对其他管状骨骨折的治疗要求要高[7]。解剖复位，特别是旋转和短缩移位必须得到纠正，以及不跨关节的可靠固定和早期有效的功能锻炼是所有掌骨骨折的治疗原则。

3.2 最佳治疗方案的选择

目前临床上对于掌骨干骨折的手术治疗方法众多，比如克氏针内固定、锁定接骨板螺钉内固定、外固定支架固定、弹性髓内钉固定、可吸收钉板内固定等。每种方法各有优缺点，如果治疗方法选择不当，不仅增加患者的痛苦，还会影响骨折的愈合及患肢的功能，目前大多数学者还是倾向于锁定接骨板螺钉内固定和克氏针内固定这两种术式[8-11]。

微型锁定接骨板螺钉内固定由于抗旋转强度大，骨折端稳定性强，对骨折端血运破坏小，置入时不需要塑形，术后可早期进行功能训练，从生物力学角度被视为内固定架，复合BO理念[12]，被认为是掌骨骨折的首选手术治疗方案。但我们在临床工作中经常会遇到因手术费用昂贵、自身经济条件差而放弃应用该术式的患者，也有部分患者因接骨板螺钉内固定术后需再次住院取出内固定而不愿意采用此术式，另外骨折周围皮肤条件欠佳，有术后皮肤坏死、深部组织外露风险的也不适合此术式。克氏针内固定因其具有手术操作灵活、方便，对术者的技术水平要求不高，对骨周围软组织破坏损伤小，费用低廉，二次取出无需住院等优点，仍然是我们临床应用非常广泛的一种术式，但因其内固定相对不牢靠，术后常需辅助外固定，无法进行早期功能训练，特别对于粉碎性骨折，克氏针无法提供有力可靠的内固定支撑，往往术后会产生一系列的并发症，导致患手功能的部分缺失。所以我们在临床工作中要根据患者的经济水平，术者的技术水平、熟练程度，骨折的类型，伤口周围的皮肤软组织条件等综合因素考虑，选择最佳的手术治疗方案[13]。

3.3 并发症产生的原因及预防策略

⑴针道感染：针道感染多由克氏针内固定术后针尾留于皮外，患者疏于针道的护理，与生活用水接触后导致。可通过术中将内固定克氏针尾端埋于皮下预防，对于克氏针针尾外露的给予每天针道酒精消毒处理，避免接触生活用水，保持针孔干燥。

⑵肌腱粘连：不论何种手术方式都会有肌腱粘连发生的可能，多由于内固定术后没有进行早期功能锻炼，加上术中止血不彻底、操作粗暴、骨折端周围软组织剥离过多或是克氏针针尾保留过长刺激皮肤引起疼痛而迫使患者无法进行功能锻炼等导致。术中尽量选用固定可靠的内固定方式，并早期进行正确有效的功能锻炼，术中操作要轻柔，创面止血要彻底，骨折周围组织尽量少剥离，尽量锐性分离组织，选用克氏针内固定时针尾尽量不要保留过长，可将针尾折弯后埋于皮下，且避开伸肌腱。

⑶肌腱断裂：偶见发生，本组病例中有1例因克氏针内固定术后引起，主要是由于克氏针打入点位于伸肌腱下方，且针尾没有折弯导致锐利的针尾摩擦肌腱导致其断裂。术中克氏针入点尽量在掌骨侧方，不要于掌骨正背侧打入，且针尾不要保留过长，并折弯后埋于掌骨间隙。目前大多数临床医生都习惯将克氏针针尾留长后置于皮外，以方便后期拔除，但是外露的克氏针针尾带来的术后并发症非常多，其弊远大于利。

⑷骨折延迟愈合、骨不连、骨折移位、畸形愈合：延迟愈合和骨不连多由内固定选择不当或固定不牢靠（如克氏针内固定后骨折端不稳定，针道感染并继发骨髓炎），术者操作不当（没有完全清除骨折端嵌入的血凝块及软组织，骨膜剥离过多），没有进行正确有效的功能锻炼，骨缺损没有进行植骨等导致。术前要根据实际情况选择坚强的内固定方式，如选用克氏针尽量联合钢丝捆绑或钢丝张力带进行固定，且术后要进行正确有效的功能训练，粉碎性骨折尽量选用锁定接骨板螺钉内固定，骨缺损较多的尽量进行自体骨或人工骨植骨。骨折移位、畸形愈合常由于内固定不牢靠、骨质疏松、内固定材料滑脱、骨折端松动或内固定去除过早、被动粗暴的功能训练导致。本组病例中1例普通接骨板螺钉内固定术后螺钉滑脱，接骨板松动，导致骨折端移位。所以选用钉板固定时尽量选用锁定接骨板螺钉进行固定，术后功能训练要循序渐进，必要时让专业的康复医师指导进行功能锻炼。

⑸关节僵硬：多由过关节的克氏针固定引起，此方法损伤关节面及关节周围韧带而导致术后关节活动受限，也有因外固定时间过长，功能锻炼时间过迟，或者因克氏针针尾保留过长刺激皮肤引起疼痛而使患者被动抵触功能锻炼导致。所以术中尽量避免内固定过关节，选择牢固可靠的内固定材料，术后早期进行功能锻炼，克氏针针尾埋于皮下并要折弯，避免刺激皮肤。