遗传代谢性肝脏疾病的诊断思维

詹江华，熊希倩（.天津市儿童医院普通外科，天津市儿科研究所，天津 30034；.天津医科大学研究生院，天津 300070）

遗传代谢性疾病是各种遗传缺陷导致代谢物质合成和分解障碍的一类疾病，其种类繁多，目前能确诊的遗传代谢性疾病已有600余种。而遗传代谢性肝病通常指由于遗传性的酶缺陷引起的物质中间代谢紊乱所导致的一系列疾病，目前临床上最常见的有以下几种类型：① 肝豆状核变性：又称Wilson病；② 血色病：又称遗传性血色病；③ 遗传性高胆红素血症：即体质性黄疸；④ α1-抗胰蛋白酶缺乏症：常染色体显性遗传；⑤ 肝性卟啉病：常染色体显性遗传。该类疾病的单一病种患病率低，但总体发病率并不低，有家族聚集的特点［1］。临床上主要表现肝脏形态结构和（或）功能上病变，其他任何器官、系统均可同时受累，若不能得到及时诊疗，将导致患者早期死亡或终身残疾。

据统计，30%以上的遗传代谢性疾病要经过5～10位医生的诊治，48.3%的患者被误诊为其他疾病，误诊时间长达5年或更长［2］。日本最近的研究显示，遗传代谢性肝脏疾病给家长和患儿的生活造成很多困难，包括长期求医的经济负担、心理压力及饮食控制等方面［3］。总之，诊断这类疾病在临床上存在一定困难，个人和家族病史及常规的生化检查仅可提供一定的诊断线索，而确诊需进行异常代谢产物和酶活性的测定，甚至缺陷基因分析来最终明确诊断，下面就该类疾病的诊断思路概述如下。

1 病史及临床表现

首先，临床应注意收集病史，了解患儿个人及家族的整体发病情况，这是疾病诊断的基础。肝脏是人体器官中最大的消化腺，具有分泌胆汗、储存肝糖原、合成蛋白质、清除内源性或外源性物质等重要功能。遗传代谢性肝脏疾病主要是因为胆汗淤积和代谢产物的蓄积而损伤肝脏，如果临床上出现震颤、多动症、肌强直等中枢神经系统症状时应考虑Wilson病；再有临床表现为肝硬化、心肌炎、关节炎及皮肤色素沉着时应考虑是否为血色病可能。但多数情况下，因肝脏对损伤的反应形式非常有限，所以其临床表现并无特异性，患儿出现肝损伤、黄疸、肝脾大或出现发育迟缓等表现而又不能用常规疾病解释时，即应考虑遗传代谢性肝脏疾病的可能，需进一步检查来明确诊断［4］。

2 生化检测

对于可疑遗传代谢性肝脏疾病患儿应进行如下检查，包括血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、血氨、电解质、心肌酶谱、钙、磷、酮体、尿酸、乳酸/丙酮酸、血清铜、铜蓝蛋白、转铁蛋白和血气分析等，这些生化检测结果可提示某些遗传代谢性疾病，缩小诊断范围，为进一步诊断指明方向。如血常规检查是否有贫血，尿酮体水平，血生化肝肾功能，如发现血清铜升高提示肝豆状核变性，血氨升高提示鸟氨酸氨甲酰转移酶缺乏症等。

3 血、尿等相关代谢产物检测

气相色谱-质谱联用技术（GC-MS）在临床中广泛应用，并已成为代谢障碍最重要的筛查和诊断方法之一，有效地提高了小分子遗传代谢性疾病的确诊率［5-6］。目前，临床上应用液相串联质谱分析（LC-MS/MS）和GC/MS进行血、尿氨基酸检测、尿有机酸检测、血浆脂肪酸检测和血浆酰基肉碱检测，在筛查和诊断尿素循环障碍性疾病、有机酸代谢异常及脂质氧化障碍等疾病中扮演了更加重要的角色。尿筛查留取标本方便、无痛、无创，优势明显。但尿GC/MS只能用于诊断遗传代谢缺陷病中150余种疾病，不能涵盖所有疾病，尿液筛查阴性也不能完全排除其他代谢性疾病。

同时有几点问题值得注意：有些异常代谢物是几种不同疾病的相同标志物，疾病所处时期不同，血、尿代谢物浓度不同。同时服用食物和药物会影响代谢产物的检出，所以遗传代谢性疾病的诊断须排除干扰，根据疾病时期的不同及LC-MS/MS和GC-MS结果进行分析，从而进行相关疾病的诊断或明确诊断。

4 酶学分析

传统的酶活性检测方法可以确诊遗传代谢病，但不能评价疾病的严重程度。有些遗传代谢性肝脏疾病可通过血清、皮肤成纤维细胞或器官组织细胞的特异酶检测来诊断［7-8］。如呼吸链酶活性检测可测定肝脏中呼吸链酶复合体Ⅰ～Ⅳ的活性有无异常，在线粒体呼吸链功能缺陷所致的线粒体肝病的筛查和诊断中具有重要的临床价值。溶酶体贮积病的诊断主要依据酶活性测定，酶学分析也是黏多糖贮积病等疾病分型的重要依据；生物素酶活性分析，但目前根据酶学分析确诊的疾病种类较少，而基因分析可以发现代谢性疾病的热点基因突变，克服酶学诊断上的不足。

5 基因检测

遗传代谢性肝脏疾病多数为常染色体隐性遗传，少数为常染色体显性遗传、X连锁伴性遗传或线粒体遗传等［9］。随着分子生物学的发展，越来越多的遗传代谢性肝病的基因缺陷被发现，也使通过基因检测确诊这一类疾病成为可能，尤其对于疾病早期生化改变不典型的患者，基因检测具有明显优势。而且基因检测有助于深入了解遗传代谢性肝病的发病机制，为开展新的治疗方法开辟新思路。

代谢性肝病诊断中，过去较为常用的基因检测方法有单核苷酸多态性分析、限制性内切酶酶切及荧光PCR等，存在费用较高且检测灵敏度欠佳等缺点［10］。随着新一代测序技术的应用，对变异分布广泛、基因变异较多的遗传代谢性肝病进行直接测序是最为确切的检测方法。相对于全基因组测序，全外显子测序能为临床表现极其复杂的遗传代谢性疾病如儿童胆汗淤积型肝炎等疑难代谢性疾病提供基因诊断依据。基因检测被广泛认为是诊断遗传代谢性肝病的“金标准”，但由于代谢性肝病涉及的基因数量大、复杂性高，且具有遗传异质性，分子生物学诊断极具挑战性，尤其是基因检测后的数据分析及与个体的关联分析更具挑战。

6 肝组织活检

组织活检包括皮肤、肌肉、神经以及特殊部位的组织活检，包括受累器官肝脏的活检。遗传代谢性肝脏疾病在光镜下有特异的形态学改变，如糖原累积病在普通光镜下病变特异性高，肝活检则可明确诊断；脂质代谢障碍在电镜下呈高电子密度圆形小体或板层状结构，高度提示脂质沉积［11-12］。因此肝穿刺活检能明显提高该病检出率，对遗传代谢性肝病的诊断有重要意义。但肝穿也有其局限性，大多数代谢性肝病普通病理表现为非特异的组织形态学改变，不能提示诊断；如所有类型的线粒体肝病都可能出现肝细胞脂肪囊泡、肝细胞变性水肿、胆汗淤积、门管区纤维化和肝硬化等的组织学表现；对于局灶性病变，可能未穿刺到病灶部位；即使弥漫性病变也可能存在局部病变程度不均匀等问题，从而影响诊断的正确性。

综上所述，临床上对于黄疸延迟消退以及胆汗淤积症患儿应考虑到遗传代谢性肝病可能，积极做相应的临床检查来明确诊断。生化分析、酶活性检测以及基因分析作为遗传代谢病筛查诊断的主要方法，各有优势以及局限性，应合理应用，组织活检可以对疾病的确诊提供重要价值。不明原因肝病就诊的患儿，出现以下情况须考虑遗传代谢性肝脏疾病可能：① 肝损伤、黄疸、肝脾增大，除外常见的获得性肝病；② 合并多脏器受损；③ 合并贫血、低血糖、乳酸性酸中毒、酮血症，病理提示肝脏脂肪变性或无特异形态学改变等。临床上出现上述情况的患儿，需全面回顾临床资料，仔细询问家族史，并进行特殊生化检查，缩小诊断范围；进一步进行血、尿氨基酸筛查、尿有机酸分析、血浆脂肪酸分析、血浆酰基肉碱分析，必要时进行特异酶学检测，

肝组织活检对于代谢病诊断有辅助作用，全基因组测序或相关的热点基因突变检测可以帮助临床医生明确疾病的最终诊断，从而积极采取合理的治疗方案使得患儿快速恢复健康。