成人先天性肺囊肿合并曲菌球感染1例并临床分析

柴春维,段慧萍

(太原市第四人民医院内一科,太原 030000)

成人先天性肺囊肿合并曲菌球感染较少见,临床上易与多种疾病相混淆。现报道1例成人先天性肺囊肿合并曲菌球感染病例,并做临床分析,重点探讨临床特征、诊断及鉴别诊断、治疗及预后。

1 病例报告

患者,女,39岁,主因间断咳嗽、咳白痰2月入院,患者间断咳嗽、咳少许白色黏痰2月,偶有发热,体温波动于38.5 ℃左右,不伴气紧、胸痛等症状。胸部CT示:右肺上叶尖后段不规则片状阴影,病灶边缘见一与中轴平行的椭圆形气囊腔,腔内可见球形内容物,无典型的空气新月征。实变部分增强扫描表现为延迟强化。支气管镜检查提示双肺各叶段支气管未见明显异常。院外可疑诊断肺炎、慢性肺脓肿、肺结核及肺癌,间断抗感染(使用多种抗感染药物)、抗结核治疗近2月,复查2次胸部CT均显示病灶无明显变化。既往史:婴幼年时反复肺炎感染,随着年龄的增长,肺炎感染次数逐渐减少,近10年无明确肺炎病史。余系统无病史记载。查体:胸廓对称,双肺叩诊清音,呼吸音清,未闻及干湿啰音。化验检查,痰一般细菌培养未见异常,真菌培养可见大量霉菌生长,抗酸杆菌涂片及培养未见异常。血气分析未见明显异常。血沉10 mm/1 h末。血常规、C反应蛋白、肝肾功能及电解质未见明显异常。监测空腹血糖波动于8-9 mmol/L,餐后2 h血糖波动于12.3-13.6 mmol/L。血肿瘤标志物未见异常。PPD 0 mm,血结核抗体TB-IgG(-),TB-IgM(-),16KD(-),38KD(-),LAM(-),TB-IGRA(结核的γ干扰素释放试验)阴性。彩超提示脂肪肝。分析病情,患者幼年时反复肺炎感染,随着年龄增长,感染次数逐渐减少,近10年无感染记载史,但由于近期糖尿病的发生(入院多次化验空腹血糖值及餐后血糖值均达到糖尿病诊断标准),免疫机能下降再次引发感染,可疑先天性病变。从目前资料上无法明确疾病性质,考虑到院外已抗感染及抗结核治疗2月,效果欠佳,决定行CT引导下经皮肺穿刺活检以明确诊断。CT引导下穿刺2针取出少许肺组织,穿刺后复查CT见局部少许出血阴影,未见气胸形成,患者无不适症状,过程顺利。病理结果示,送检软组织少许,部分为曲菌团;部分为一些大小不一的腺管,囊肿内壁被覆单层及假复层柱状上皮,囊壁含少量平滑肌和弹力纤维;其间质内有多量淋巴细胞为主的炎细胞浸润,考虑肺囊肿性病变合并曲菌感染,抗酸染色阴性。遂诊断为先天性肺囊肿合并曲菌球感染,转胸外科行肺叶切除术,术后病理符合术前诊断。术后半年及1年随访,患者未出现任何不适,胸部CT未发现异常病灶,恢复良好。

2 讨论

先天性肺囊肿(congenital pulmonary cyst,CPC)是由于胚胎发育过程中主支气管芽支异常所致的肺部发育畸形。从病理上分为支气管源性、肺泡源性及混合性3种。出生时已存在,多于婴幼儿期及儿童期因合并感染而发病[1-2]。曲霉菌(Aspergillus)是自然界广泛存在的一类真菌。常寄殖于上呼吸道,属于条件致病菌,曲菌球是常见的肺曲菌感染的临床类型之一[3]。多寄生于肺结核、支气管扩张、先天性肺发育异常及慢性肺脓肿等病变导致的肺局部结构改变引起的慢性空洞中[4]。鉴于曲菌球的发病特点,其于先天性肺囊肿的囊腔中寄生也就不足为奇了。杨东等[5]在研究先天性肺囊肿时经手术病理发现,超过50%的肺囊肿中寄生有曲菌球。本次报道病例为先天性肺囊肿合并曲菌球感染。由于先天性肺囊肿在成人期发病少见,合并曲菌球感染无明显特异性,诊断极其费力。

结合本病例,我们从以下几方面来分析认识此病。首先从病史上分析,该患者有幼年反复肺部感染史,掌握既往病史在本病例诊断中尤为重要。临床特征上,该病早期症状轻,仅表现为咳嗽、咳痰,伴或不伴发热,部分病例可见反复小量咯血,同一般呼吸系统疾病的临床症状无差别。但随着病情迁延进展,患者长期反复体位改变致球体与空腔壁丰富的血管网及畸变的血管瘤相互摩擦,以及曲菌产生的内毒素和溶解蛋白破坏肺组织,可能导致大咯血及曲霉菌的进一步播散侵袭[6]。在诊断方面,该病早期诊断困难,特征性不强,误诊率高。常见误诊疾病有肺结核、肺脓肿、肺癌、肺包虫囊肿等[7]。分析原因主要考虑以下两点:①症状及化验检查无特异性。②术前诊断主要依靠影像学,而其影像表现复杂多样,与肺脓肿、肺结核、肺癌等病难以区分。在治疗方案的选择上,先天性肺囊肿系先天性发育异常,病灶本身无气体交换功能,病理改变不可逆[7,8]。合并曲菌球感染后,两者可相互促进其进展。曲菌破坏囊壁结构,囊腔进一步扩大,压迫周围正常肺组织,损害肺功能,严重时还可造成肺动脉压力升高,损害心脏功能。另外囊腔内适宜的温度和湿度,使曲菌大量繁殖生长,而抗真菌药物在囊腔内难以达到有效的杀菌浓度,治疗效果差,曲菌感染可进一步加重,加大治疗难度。故应尽早手术切除[8]。部分感染症状重及炎性化验指标明显异常的病例,需控制感染后再行手术切除,可降低手术风险及尽可能多地保留肺组织。

综上所述,本文使我们对于先天性肺囊肿合并曲菌球病有了进一步认识。如遇可疑病例时,应结合其病史及临床特点做出正确诊断,采取恰当的治疗方法,减少误诊。

参考文献：

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[5] 杨东,王培军,宋彬,等.肺内支气管囊肿的CT表现[J].中国中西医结合影像学杂志,2016,14(3):309-311.

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[7] Bulut G,Bulut MD,Bahadir T,etal.Bronchogenie cyst mimicking an adrenal mass in the retroperitoneal region:report of a rare case [J].Indian J Pathol Microbiol,2015,58(1):96-98.

[8] Durell J,Lakhoo K. Congenital cystic lesions of the lung[J]. Early Hum Dev,2014,90(12):935-939.