原发性手汗症微创手术治疗进展

吴家远　李勇

[摘要]原发性手汗症（primary hyperhidrosis，PH）是指手部汗腺分泌异常亢进，与外界环境温度高低无关，发病机制较复杂，尚未完全掌握。目前治疗方式主要以切断上胸段交感神经链中的节间束纤维为主。本文主要针对原发性手汗症发病机制、症状、治疗机制及多种微创手术治疗方法等内容作一综述，提出胸腔镜下胸交感神经链切断术是治疗原发性手汗症最常用、最有效的微创方法。

[关键词]原发性手汗症；微创；进展

[中图分类号]R741 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）06-0028-04

原发性手汗症（primary hyperhidrosis，PH）是指手部汗腺分泌异常亢进，与外界环境温度高低无关，发病机制较复杂，目前认为与植物神经功能紊乱有关，人群中发病率约为0.5%～3.0%。一般初发于幼儿期或青春期，女性多见，有明显的家族遗传倾向，到20～30岁时症状逐渐加重，经常双手出汗不止，无碍于身体健康，但可严重影响患者的人际交往、生活学习、心理健康等，应选择积极治疗。

1原发性手汗症发病机制及诊断标准

原发性手汗症发病机制普遍认为是上胸段交感神经功能亢进造成。国内姚成才等研究提示，原发性手汗症患者胸交感神经节中有髓神经纤维较常人增厚、增多，乙酚胆碱受体等表达水平较高，提示其发病机制可能与交感神经结构改变有密切关系。可能由于钙离子通道a1表达增多，当汗腺周围的交感神经末梢释放更多的神经递质乙酚胆碱时，乙酚胆碱与其受体相结合，激活更多钙离子通道a1使更多细胞外钙离子流进细胞内，从而通过汗腺的分泌机制，分泌更多汗液，从而导致多汗。

原发性多汗症目前尚无统一的诊断标准。2004年美国皮肤病协会John Hornberger组织了一个包括20多家单位专家组成的协作小组，制订了一个诊断参考标准。无明显诱因肉眼可见汗腺分泌亢进持续6个月以上并符合以下条件的两项者即可确诊：①双侧出汗部位对称；②1周至少发作一次；③发病年龄小于25岁；④有阳性家族史；⑤睡眠时无多汗；⑥影响日常的工作生活。如果伴有发热、夜汗、体重减轻应注意存在继发性多汗的可能。

常用的Lai手汗症分级标准比较简单，是按出汗程度分为三级。轻度：手掌出汗增多，潮湿，但不能打湿手帕；中度：手掌出汗明显增多，能湿透一块手帕；重度：手掌大量出汗，呈滴水状。

2原发性手汗症治疗机制

下丘脑下部区是人体正常汗液分泌的神经调节中枢，人体出汗的调控通路是其发出的神经纤维通过脑干和脊束在不同水平终止于侧角，再通过交感节后神经纤维进行调节。手部汗腺胸交感神经中枢主要位于第2～6脊髓段，手部汗腺由T2交感神经节或星状神经节换元后发出节后纤维所支配。上胸段脊髓发出的交感节前纤维出椎间孔后在相应节段以白交通支的形式进入交感干，而后部分纤维在干内上行至星状神经节或其他颈神经节换元，再发出节后纤维支配头面、上肢及颈项部器官。可见，用于手汗症及头面多汗症治疗的上胸段交感神经链切断手术（upperthoracicsympathicotomy，UTS）只要切断上胸段交感神经链中的节间束纤维即可。因此手术切断或切除胸交感神经链可以疗效确切的治疗手汗症，但切断或切除范围有很多不同报道。

3原发性手汗症微创治疗

原发性手汗症微创治疗技术，1920年由Kotareff第一次报道并成功实施，其机制主要是通过切除或切断胸交感神经节/干，阻断交感神经节后纤维支配上肢皮肤汗腺的目的。1992年Lanerenesu第一次应用胸腔镜下交感神经链部分切除术成功治疗手汗症，国内亦于1994年申功恩等首次开展胸腔镜下胸交感神经链切断术。以下就目前国内外治疗现状及开展情况进行综述。

3.1手术指征及疗效评估

3.1.1手术指征：①明确诊断为中度、重度的手汗症；②最佳手术年龄为12～50岁，儿童12岁以下不建议手术，可待到稍年长后，患者及家属明确严重影响生活学习及工作，再考虑手术；考虑50岁以上患者可能存在主动脉硬化扩张甚至弯曲覆盖交感神经干，术中定位困难；③术前详细询问病史，必须排除结核或甲亢等疾病；④患者及家属必须具有强烈手术意愿；⑤不建议同期施行其他手术，如肺内周围型结节或肺大疱切除等；⑥手术禁忌证为严重胸膜腔粘连、胸膜肥厚、心动过缓和有胸腔手术病史者。

3.1.2疗效评估：交感神经链切断是否彻底是判断手术成功的关键，术中患侧掌温较术前升高1℃～3℃或以上，手掌转为干燥为有效；掌温较术前增加小于1℃，手掌仍有潮湿为无效。刘彦国等研究发现术中掌温变化与疗效有一定相关性，掌温未明显上升者术后疗效欠佳概率偏高，但并不能用掌温变化来预测术后效果及指导术式，因患者术中掌温受多种因素影响，比如手术室室温、酒精消毒降温、术中铺巾后保温作用、麻醉深浅、冷空气进入胸膜腔等。

3.2神经节段的选择：术中切断神经节段的选择对于患者预后至关重要。星状神经节的损伤是临床医师在实施手术时最大的担心，尤其是由此引起的眼睑下垂等Hornet综合征。支配眼部的交感神经主要来自于脊髓T1段，節前纤维并在T1脊神经中出椎间孔后分出白交通支进入星状神经节，沿交感链上传到颈上节换元后支配靶器官。我们注意了这一交通支进入星状节的位置点与第2肋骨上缘的位置关系，发现前者均高于后者，二者之间的距离是（5.2±1.6）mm；但星状节下缘有时会低于第2肋骨上缘（33.3%）。这说明，在第2肋骨上缘做UTS时，可能会切断一部分星状神经节，这一点已被证实。低节段限制性手术能明显降低术后代偿性出汗发生率，理论上T4胸交感神经链切断术是缓解手部过度出汗症状的最低节段去交感化的术式。张文雄等研究发现T4节段交感神经链切断术手术效果较佳；若效果不明显可增加T3节段切断或T3侧枝的预防性切除，可提高术后效果，且不增加代偿性多汗的发生率。同时大量研究提示行T3或T3～T4交感神经链切断术效果亦明显。除以上研究结果外，亦有研究提示只做T3或T4单一节段水平的切断在抑制手汗的疗效方面与T3+T4两个节段水平切断无明显差异，而代偿性多汗则降低。陈光春等研究提示左T4+右T3切断术能达到与双侧T3切断类似的效果，既能改善患者生活质量，又能减轻代偿性多汗发生率，是一种安全可靠的手术方法。在上胸段各个节段都发现有Kuntz纤维的存在，目前多数学者认为，术中对这一结构的忽略是术后效果不佳的原因之一，主张术中一并切断。这类纤维一般较细，胸腔镜术中不易看到，所以在术中交感链切断后，应常规沿肋骨表面向外侧延伸切开，以切断可能存在的这类纤维。旁路纤维距交感链外侧缘的距离变化很大，向交感链外侧延伸切开应该达15～20mm才能保证切断所有旁路纤维，是治疗有效、防止术后复发的必要步骤。但林敏等研究亦提示ETS治疗手汗症单纯切断交感神经链即可，没有必要切断旁路纤维。endprint

3.3胸腔镜下胸交感神经链切断术（endoscopic thoracicsympathectomy，ETS）

3.3.1手术切口选择：手术切口选择包括切口数量及部位。常规的方法有“三孔”、“两孔”或“单孔”。两孔或三孔的优点是胸腔镜与操作器械在不同切口内进出，操作相对比较便利。不足之处在于需要做2～3个1.0～1.5em的切口，可遗留瘢痕。单孔切口大小约1.0cm，选在腋下胸壁最薄处，既隐蔽，又可减轻手术创伤，如双侧腋前线胸大肌外侧缘（女性在乳腺外缘）第三肋间或者腋窝处，术后切口瘢痕完全隐藏于腋下或腋毛内，适合爱美女性患者，增强美容效果，同时可减少术中出血量，缩短术后恢复时间；亦有男性患者选择经乳晕弧形切口。由于单孔更体现微创技术，更利于患者接受，但由于手术入路为单一切口，要求对胸腔镜的操作较为熟练，但目前随着胸腔镜技术发展进步，术中视野清晰，术者熟练程度提高及医务人员间配合默契，ETS在单孔下完全可顺利实施。

近年亦有学者报道经剑突下单孔胸腔镜行双侧ETS，取剑突下长约1.5cm横切口，分离腹直肌，保护膈肌，经胸骨后间隙心包前隧道突破入胸腔，瘢痕亦较为隐蔽，手术操作相对简单；术中进胸腔后单肺通气，可显露交感神经链，手术视野良好，同时节约手术时间。但其有以下缺点及难点：①器械需经心包前通过，压迫心脏，易发生心律失常，心脏持续跳动，器械不稳定性增加，需保证准确稳定到达手术部位，注意防止伤及周围组织及血管；②单孔术中各种器械会相互干扰，需适当调整器械位置才能顺利手术；③若体型肥胖、瘦高或胸膜腔严重粘连者，剑突距手术操作部位较远，出血风险可能增加，加大了手术难度，可与侧胸壁增加操作孔完成手术。

3.3.2麻醉与体位选择：胸交感神经切断术的传统麻醉与体位为双腔气管插管全身麻醉和两体位（即侧卧位，术中行左右侧卧位转换），该术式有利于术野的暴露。但由于单侧手术结束后需重新变换体位及消毒铺巾，增加了手术时间及耗材；体位的变换，易导致双腔气管插管的移位，造成单肺通气失败，肺萎馅及术野暴露不佳，增加手术风险性。

目前为简化麻醉操作及降低费用，减少术中及术后气道反应及疼痛等，临床上基本选择单体位单腔或双腔气管插管全身麻醉，部分甚至选用喉罩及局麻+人工气胸手术。术中采用双上肢外展、头高脚低或半坐卧位，背部垫枕，显露手术切口，利用人工气胸或单肺通气显露术野，重力作用使术侧肺下沉，操作时术侧床位稍抬高，利于上纵膈及上胸段交感神经暴露；术前评估肺功能及胸膜腔无粘连者，单腔气管插管辅助CO₂入胸腔造成人工气胸完全可以满足手术需要，有气管插管快、肺萎陷复张快、术后恢复快及肺部感染发生率少等优点；但若考虑胸膜腔粘连可能性大者仍宜采用双腔气管插管单肺通气。

3.3.3手术要点：术中能否准确辨认T2～T4交感神经节位置至关重要，关系到手术成败。胸顶最高位能见到的常为第2肋骨，操作时应紧靠神经链分离，电凝不宜过深。左侧交感神经链侧是心脏支配的优势侧，切断后可能对心率有一定的影响，故手术应先在右侧施行。因时有术后代偿性多汗发生，机制尚不明确，考虑可能与去交感范围过大有关，同时研究显示保留T2能有效降低术后代偿性多汗发生率。

3.4其他微创治疗手段

3.4.1电视纵膈镜手术：刘小雄等认为电视纵隔镜比胸腔镜更有优势，前者只需在胸部两侧腋前线分别作一个约2.0cm的小切口，电钩通过纵隔镜中空镜管直接插入进行电灼，具有手术切口少、创伤更小、瘢痕更隐蔽，患者更易接受等优点。

3.4.2经脐超细胃镜胸交感神经毁损术：李达周等研究认为超细胃镜行胸交感神经毁损术，充分利用了其软式内镜的灵活、柔软及长度优势等特点，经脐入路可减轻腹壁损伤，减少术后疼痛，部位隐匿，体现无瘢痕手术，为胸交感神经毁损术新的手术入路提供了研究方向。

3.4.3硬质输尿管镜交感干切断术：张正红等利用输尿管镜尾端连接管，直接向胸腔内注入CO₂造成人工气胸，可不用穿刺套管，单腔气管插管就能充分显露术野，手术切口小，无须缝合，疗效确切，但也有视野偏小，观察范围狭窄，需熟悉胸腔内解剖结构，定位要求高等不足之处，且术中止血亦不如传统胸腔镜方便，若胸腔致密粘连，也难以处理。

3.4.4徐继庆等报道局麻纤支镜下胸交感神经链切断术，纤支镜较柔软，且有足够的长度，具有灵活的操控性，同时具备操作孔道、吸引孔道，仅需0.5cm的隐蔽小切口，术后基本无可见切口，术后即可下床活动，无全麻插管引起的喉痛、头痛等不适；但其远端定向性差，无支点，定位困难，视野小，缺乏空间及距离感等，局麻后肺在自然呼吸状态下，萎陷不够，术野暴露不佳。

4并发症

4.1代偿性多汗：代偿性多汗是术后的常见并发症及最大困惑，分级标准为：轻度：躯体出汗偏多，内衣干燥；中度：出汗偶浸湿内衣，尚可忍受；重度：躯体大量出汗湿透内衣，严重影响日常生活。发生率可高达28.9%～98%，但何种术式能更好地减少其发生、提高术后生活质量，仍存在争议。低节段限制性手术能明显降低术后代偿性出汗发生率，多数学者认为去交感范围越大，代偿性多汗的程度就越严重，保留T2交感神经为减少代偿性多汗的关键。随着手术节段提高，术后代偿性出汗及中重度代偿性出汗的发生率也随之提高，T2、T3、T4节段发生率分别为80.82%、43.73%和36.36%，T4节段组术后代偿性发生率较其他节段组明显偏低，手术節段下降能明显减低术后代偿性出汗的发生率。

4.2其他并发症：①出血：通常是分离胸交感神经干时损伤肋间血管或奇静脉，也有trocar损伤肋间血管引起出血，应立即小纱布压迫，及时采用内镜钳夹电凝止血；②气胸：多为手术结束时未能排净胸腔内气体所致，积气量若<30%，可吸氧自然吸收，必要时可行胸腔穿刺或胸腔闭式引流；③霍纳综合征：表现为眼睑下垂、瞳孔缩小、患侧面部无汗，主要是术中烧灼交感神经干时热传导波及星状神经节所致，术中应定位准确，T2节段以上注意保护。

5总结及展望

原发性手汗症目前具体发病机制仍未完全明确，考虑为交感神经功能紊乱，虽然对身体健康及生命无明显影响，但中重度患者可严重影响社交、工作及生活质量，应尽快选择有效手段进行干预治疗。现常见治疗手段包括中医、外服止汗收敛剂、肉毒杆菌毒素A阻滞疗法、电离渗透疗法、CT引导经皮穿刺交感神经阻滞术等，均有一定疗效，但其中非手术治疗具有疗效短、常需反复治疗等缺陷，难以推广。纵观手汗症的手术治疗方案，虽然电视纵膈镜手术、经脐超细胃镜胸交感神经毁损术、硬质输尿管镜交感干切断术、纤支镜下胸交感神经链切断术等均取得一定效果，但真正操作简便、疗效确切及微创的治疗方案仍为胸腔镜下胸交感神经链切断术。目前腔镜技术已经普及并已达到一定水平，术者的操作熟练度亦明显提高，单孔单体位（头高脚低或半坐卧位）必将成为原发性手汗症微创治疗的首选术式。术中大部分可选择单腔管气管插管人工气胸技术，缩短麻醉时间，减少并发症。随着交感神经节段研究的进一步深入，机制将逐渐明确，选择T3和（或）T4交感神经链切断术将成为治疗手汗症的趋势。

[收稿日期]2017-01-18

[修回日期]2017-05-22

编辑/张惠娟endprint