人工真皮在头皮恶性肿瘤颅骨外露创面修复中的应用

李虎　史高峰　蒋朝龙　钱心炜　高凤山

[摘要]目的：探讨人工真皮（皮耐克）在修复头皮恶性肿瘤颅骨外露创面中的临床应用。方法：选择2014年1月至2016年5月于本院行头部恶性肿瘤治疗的患者30例，术中按无瘤原则切除后颅骨外露，于颅骨外板均匀分布、间隔1.0cm钻孔至板障层，至新鲜出血，人工真皮（皮耐克）覆盖创面，待2～4周后人工真皮与创面结合生长良好，于人工真皮（皮耐克）表面行自体刃厚皮植皮。结果：30例患者移植刃厚皮片存活率100%，生长良好；3个月后随访愈合良好，皮肤弹性好，无局部皮肤破溃、肿瘤复发等。结论：人工真皮（皮耐克）在无血供颅骨表面能形成类似人真皮的组织结构，从而为创面修复提供可靠的支撑，是一种快速、简单、有效处理头皮恶性肿瘤颅骨外露的方法。

[关键词]人工真皮；皮耐克；头皮恶性肿瘤；颅骨外露

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）06-0032-03

头皮肿瘤是指发生于头皮内或皮下组织的新生物，临床分为良性肿瘤和恶性肿瘤两类。其中恶性肿瘤多见于中老年人，常见病理类型为基底细胞癌及鳞状细胞癌，影响患者的美观及心理状态，甚至危及其生命。手术是最有效的治疗方法，但肿瘤根治常常带来头皮全层缺损伴颅骨外露，难以处理。保护颅骨，需要提供耐磨、厚度适当的组织结构。目前，临床上方法多样，如：游离皮瓣、扩张器埋置、临近皮瓣转移、颅骨表面直接植皮、颅骨钻孔培养肉芽后植皮等，各有其优缺点。笔者科室在头皮恶性肿瘤切除术后采用日本生产的植入式人工真皮皮耐克治疗30例头皮全层缺损伴颅骨外露，疗效满意。

1资料和方法

1.1一般资料：选择2014年1月至2016年5月于本院行头部恶性肿瘤治疗的患者30例，年龄56～74岁，男16例，女14例。因头皮恶性肿瘤根治切除后，头皮全层缺损伴颅骨外露，肿物部位位于头顶部6例，枕部8例，顶枕部16例；肿物范围8.0cm×7.0cm～10.0cm×9.0cm；术中快速证实为癌，术后常规病理提示基底细胞癌17例，鳞状上皮癌13例。

1.2人工真皮材料：日本Gunze Limited公司生产的人工真皮皮耐克（Pelnac）为一次性使用产品，环氧乙烷灭菌。其主要成分为来源于猪腱的无末端胶原蛋白，形状为两层式长方形：上层为硅胶膜，主要起保护创面和防止感染及创面水分过度蒸发的作用，2～3周时需剥去硅胶膜（最长不超过36d）；下层为胶原蛋白海绵，用于暂时代替缺损的真皮，当下层贴附创面后，促进纤维母细胞和毛细血管从创面和周边组织侵入胶原蛋白海绵层，诱导肉芽的生长，形成类真皮支架，可以作为用于二次植入表皮的基底。1.3治疗方法：①麻醉：在全麻下手术12例，局麻下手术18例；②将距离肿瘤边缘1～3cm的区域连同肿瘤完整切除，包括头皮全层及骨膜，并凿除受侵犯颅骨组织，术中快速病理明确无肿瘤残留；③碘伏、灭菌水、生理盐水反复冲洗创面后，测量颅骨暴露面积约8.0cm×6.0em～10.0cm×9.0am大小，用颅骨高速磨钻颅骨钻孔，间隔lem，直径约8mm，钻孔至颅骨板障层，至点状渗血；④将皮耐克修剪至创面大小，覆盖于颅骨缺损创面，丝线创缘间断缝合固定，打包加压包扎；⑤术后予抗感染、止血对症治疗，2周后皮耐克表层硅胶膜与人工真皮组织自然分离，大腿内外侧取刃厚皮片游离移植于人工真皮表面，采用经肾上腺素处理的单层纱布覆盖供皮区直至其自行脱落。

2结果

30例头皮肿瘤患者一期术后1周换药时可见创面人工真皮存活并形成类真皮组织支架；二期创面植皮存活率100%，3个月后随访至今无肿瘤复发，皮片色泽尚可，质地柔韧平整，无破溃、坏死，未见瘢痕增生，典型病例如图1～4。

3讨论

头皮恶性肿瘤较为常见的是基底细胞癌和鳞状细胞癌，白种人发病率和病死率逐年增高的黑色素瘤在我国发病率目前较少，但有逐年上升趋势，且国人对其認识不足，就诊时多为晚期，预后较差。因此，对于头皮恶性肿瘤，提高认知，早期发现、早期诊断，尽可能达到彻底切除是提高其疗效的关键。从病理来看，基底细胞癌恶性程度相对较低，呈缓慢性生长，侵犯范围小，就诊时较少发生区域性淋巴结转移及血行的远处转移，但放任其继续生长必然会危及生命。而鳞状细胞癌却生长较快，且多呈外生性，深层及临近组织常被浸润，区域性淋巴结也可发生转移，但转移相对较晚，手术切除的临床效果较好，5%～6%的鳞癌首次切除后可能复发，肿瘤的直径大于1cm、细胞呈低分化以及肿瘤侵袭至深部真皮、脂肪组织与肿瘤的复发密切相关。

手术切除是治疗头皮恶性肿瘤的金标准。肿瘤切除后，组织缺损修复和重建方法的选择应遵循由简至繁的原则，灵活选用各种方法来修复创面。大面积颅骨外露修复一直是临床工作的难点。游离皮瓣能够处理较大缺损，组织覆盖区域也能提供良好的血供，但技术实施要求高，如发生失败，代价较大，并可能伴发供区病损，可造成受区外形不雅、皮瓣臃肿等；扩张器埋置法在功能及外观改善上有优势，但治疗周期长，且有一定并发症风险；临近皮瓣转移对缺损面积有要求，一般用于小面积的缺损；颅骨表面直接植皮缺少软组织缓冲，术后易反复破溃不愈。

人工真皮自20世纪80年代即开始应用于临床。皮耐克的主要成分为来源于猪腱的无末端胶原蛋白，为硅胶膜及胶原蛋白海绵层的双层结构。使用时，硅胶膜起临时表皮作用；根据创面形状而剪裁的胶原蛋白海绵层与创面紧密贴合，并覆盖创面四周。板障内存在丰富血管，钻孔形成了出血创面，可提供营养，奠定了后期植皮的生理基础。皮耐克的胶原蛋白海绵层内的70～100um大小的微孔，可诱导修复后的纤维细胞和毛细血管长入，从而形成肉芽组织和类似真皮的支架。Moiemen等研究表明，人工真皮植入体内后经历渗液吸入期、成纤维细胞迁移期、新生血管改建和成熟期，多孔三维支架逐渐被自体组织所替代。去除颅骨外板，有利于板障层渗液的营养和骨髓细胞的迁入，保证植皮的成活。本组病例结果表明，人工真皮能很好地修复颅骨外露创面，能够为颅骨组织创面提供一个较厚、耐磨的覆盖，与肉芽组织表面自体皮片移植相比，能部分代替真皮的功能，增加皮肤的厚度，皮片成活后也不易挛缩、破溃，是处理头皮恶性肿瘤颅骨外露创面的一种简单有效的方法。人工真皮的应用，减少了手术创伤，使手术变得较为简单，尤其对于年龄较大、体质较差的患者，有很好的应用价值。但其价格昂贵，为保证人工真皮在颅骨外露创面顺利成活，术中在扩大完整切除肿瘤的基础上需彻底清创，预防感染，并颅骨穿孔至板障层提供充足血供，术后需适当加压包扎，待人工真皮血管化良好后再行皮片移植术。人工真皮无皮肤附属组织形成，无法长出毛发，如患者有要求，可在后期利用残存头皮扩张的方法，亦有报道人工真皮移植后，进行毛发再植成功。

综上，人工真皮（皮耐克）在无血供颅骨表面能形成类似人真皮的组织结构，从而为创面修复提供可靠的支撑，是一种快速、简单、有效的处理头皮恶性肿瘤颅骨外露的方法。

[收稿日期]2017-01-21

[修回日期]2017-05-25

编辑/张惠娟endprint