维持性血液透析患者心脏并发症

王璐

【摘要】我国慢性肾脏病发病率约为8%～9%，其中1%的患者可能发展为尿毒症，随着肾脏替代疗法的普及和发展，慢性维持性血液透析患者的寿命明显延长，而心脏血管疾病是其主要并发症。有资料显示，维持性血液透析患者因心脏病的死亡率为一般人群的35倍。

【关键词】维持性血液透析；心脏病；常见病因；心功能；预防措施

【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.31..01

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次选取2011年9月到2017年6月收治的患者15例作为本次的临床研究对象。女10例，男5例，其中65到70岁的患者10例，70到80岁的患者5例，13例患者为糖尿病肾病伴轻度心肌肥大患者，2例为多囊肾伴冠心病患者。

1.2 对发病机制的分析

1.2.1 维持性血液透析患者心脏病常见病因

多种尿毒症毒素可影响心脏的收缩功能，包括肌酐、尿素、胍乙酸、甲基胍及其他一些已知和未知的尿毒症毒素。血液透析虽然能改善尿毒症患者的心功能，但同样也会对心脏造成各种不利影响。在尿毒症患者中，即使透析前无明显的心血管疾病，由于尿毒症毒素、电解质、酸碱平衡紊乱，脂代谢异常，肉毒碱缺乏，钙磷代谢紊乱，继发性甲旁亢，血液透析时血流动力学的影响等，透析不充分造成的低蛋白血症临床上也会出现心力衰竭，心律失常，心肌缺血等症状。

1.2.2 血液透析对心脏的影响因素

血液透析时动静脉内瘘血液分流造成的间歇性的不稳定血流动力学状态，使血管阻力下降，静脉回心血量增加，心脏无效循环血量增多，内瘘流量过大加速心力衰竭的发展和左心室扩张。血液透析对甲状旁腺激素及各种大中分子，尿毒症毒素的清除较差。长期血液透析患者通过透析膜丢失必须的营养物质，因贫血易造成充血性心力衰竭。

1.3 临床分析

选取的15例患者中，有13例为糖尿病肾病患者。与本科无糖尿病透析的患者进行对比发现：糖尿病肾病患者透析过程中更易发生低血压并伴有不同程度的缺血性心脏病。

糖尿病的并发症包括大血管病变，微血管病变及心脏病变，是心衰和冠脉疾病的危险因素。心血管疾病是终末期肾脏病主要的死亡原因，而糖尿病肾病心血管发病率更高，冠心病和脑出血罹患率高于非糖尿病透析患者。

2 透析中血流量对心功能的影响

血液透析患者所用的血管通路能满足血液透析时的血流量，才能达到充分透析的目的。本科室均使用东丽TR-8000透析机，旭化成15UC透析器，血流量通常控制在200～280 ml/min，为患者干体重的五倍，并根据患者个体差异进行适当调整。该组患者平均年龄在72岁，体重相差在3公斤左右，上机前血压均正常，心率在60～80次/分，根据患者体重及耐受情况，上机血流量维持在200～240 ml/min间。通过长期对比发现，糖尿病肾衰患者在适当降低血流量，低于240 ml/min高于220 ml/min时，透析约1小时30分钟，即会发生低血压，且心率高于110次/分，普遍感觉心悸气促，出汗等症状，需立即静脉注射50%葡萄糖40 ml或生理盐水100 ml并停止超滤才能缓解，而血流量高于210 ml/min低于230 ml/min时，透析约2小时至2小时30分钟会发生低血压伴心动过速，从上机开始给予2 L/min氧气持续吸入，低血流量200 ml/min进行透析治疗，低血压及心悸的症状在透析三小时以后才会出现，甚至有患者透至结束。尽管血管通路流量不是导致心脏病的常见原因，内瘘成熟后有轻度容量负荷，心脏基础状态正常，内瘘不影响心功能，但心脏有基础病变时，血流量对心功能有影响。由于超滤使血容量下降，超过心血管自身调节能力，易加重心脏负荷。

3 预防措施

维持性血液透析患者心脏病并发症的病因多种多样，目前尚缺乏单一的特效治疗方法，需采取综合治疗措施。首先要保持充分合理的透析治疗，只有充分透析，才能改善尿毒症患者的全身症状和营养状况，同时选用生物相容性好的高通量透析器，可增加中大分子毒素的清除，有助于改善心肌病变。心血管功能不稳定，不能耐受透析脱水的患者可选择先透析后单超，低温高钠透析液，血液滤过或床旁等特殊治疗方式。高危患者应调整透析液配方，避免高钾血症和高钙血症，制定个体化的透析方案。严格控制体重，血液透析患者应正确评估干體重，在透析间期限制饮水量，体重增加过多的患者，严禁过度快速超滤，避免透析中低血压。纠正贫血，血红蛋白处于正常时，有助于改善冠脉缺血症状，增加心肌对缺血的耐受性。定时测量血压，维持血压在正常范围内，戒烟戒酒，合理饮食，规范实验室检查，遵医嘱合理用药。

针对透析患者的心脏并发症，除对症治疗，低磷限钾饮食外，透析过程 中由于个体差异，应制定个体化透析方案。减少心脏相关疾病的发生，提高患者的生存质量。

参考文献

[1] 王质刚，丁小强，于仲元，等.血液透析血管通路与心功能的关系[J].血液透析学第二版，2003，9（2）：117-120.

本文编辑：吴宏艳endprint