基本医疗保险要回归保基本的制度功能

文/乌日图

党的十九大报告指出，要加强社会保障体系建设，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系，这是中央对新时代社会保障工作的要求。上世纪90年代以来先后实施的城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险（后来合并为城乡居民基本医疗保险）以及城乡居民大病保险等制度，对于保障城镇职工和城乡居民的基本医疗发挥了重要作用，职工和居民的医疗保障水平有了明显提高。新制度实施以来，绝大部分统筹地区的基本医疗保险基金和包括大病保险在内的各类补充医疗保险基金在当期收支平衡的基础上都有不少的积累，抗风险能力不断增强。国家举办的社会保险都有一个重要原则就是“保基本”。然而，在基本医疗保险、大病医疗保险以及社会医疗救助在内的多重保障之下，少数大病患者和社会困难群体自付医疗费负担重的问题仍然比较突出，城镇和农村因无力支付高额医疗费用而放弃治疗的情况还时有发生，因病致贫、因病返贫成为当前脱贫攻坚的一个难题。因此，亟待从制度层面上研究解决“保基本”的问题。

一、基本医疗保险的功能定位

社会保险法规定，国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。基本医疗保险属于社会保险范畴。社会保险与商业人身保险既有共同之处也有不同之处。共同之处：都是运用大数法则由多数人分担少数人发生风险造成的经济损失的互济制度。不同之处：社会保险是国家依法举办并承担兜底责任的，保障全体国民基本需求的保险制度。如何实现保障基本需求，不同险种的标准和方式不同，比如基本养老保险的保基本就是使参保人员退休后能够按月领取养老金，养老金的水平是根据保障退休人员的基本生活以及缴费情况测算出来的；失业保险就是给失业人员发放失业保险金，以保障失业人员在失业期间的基本生活；工伤保险是根据伤残程度和评残标准提供相应的医疗待遇，发放生活护理费、伤残津贴、补助金、抚恤金等。

对于基本医疗保险来讲，什么是基本医疗，如何保基本存在两种观点：一种观点认为，保基本就是保生存保大病。保障生命的延续是基本的基本，不能让人民群众因为看不起病而失去生命。从这个意义上讲，基本医疗保险保基本的标准和方式不同于其他保险项目，即无法确定一个基本的费用额度作为保基本的标准，因为保障生命的延续因人因病而异，不能因为某些患者治疗费用超过一定额度就撒手不管，也不能规定某些疾病可以报销某些疾病不能报销，所以既不能像养老、失业等保险那样按照规定金额发放医疗保险金，也不能按照不同病种来划分基本和非基本。因为危及生命安全的疾病一般情况下都不是头痛脑热、感冒发烧的小病，而是大病，如癌症、心血管疾病等。因此，大病保障是国家举办基本医疗保险最基本的责任。当然，保基本、保大病也不是要无限度、无节制地提供保障。基本医疗保险的保障方式是代表参保患者购买医疗服务，保基本就体现在对患者提供的医疗服务应该是国内医疗条件下，疾病治疗必需的、医疗技术可及的、经济上可承受的医疗服务项目，具体标准和范围需要通过制定国家基本医疗保险规定的用药目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等来对基本医疗服务行为进行规范。这些标准和范围就是我们通常讲的“政策规定范围内的医疗服务项目”。

另一种观点认为，保基本就是保大多数。强调基本医疗保险的公平性，主张大多数参保人应大致平等地获得基本医疗保险资金的补偿，认为基本医疗保险只能保障大多数参保人群发生的普通疾病和一般大病医疗费用，少数人的大额医疗费用要通过其他制度解决，比如社会医疗救助制度。可见，这种观点主张国家举办的基本医疗保险也要按照市场化的保险机制运作，大病患者和老人要么高缴费参保，要么平等获得保险待遇。问题是，如果政府不在基本医疗保险制度中承担对所有参保人保基本的兜底责任，只强调基金的收支平衡和有限的保障责任，那么这种保险没有必要由政府来办，完全可以通过市场化的商业医疗保险经营，政府可以集中精力办好社会医疗救助，保障大病患者和社会困难人群的基本医疗。这种模式在国际上也有，如美国的医疗保障制度规定，有稳定收入的劳动者和家庭（大约1.6亿人）参加商业医疗保险，穷人（大约4300万人）参加社会医疗救助（Medicaid），老人（大约4800万人）参加社会医疗保险（Medicare）。社会医疗救助和社会医疗保险的资金除参保人缴费和共同付费部分，主要来自联邦税收以及联邦政府和州政府的出资。美国崇尚自由市场经济，即使是社会保障项目也主要由市场化的商业保险公司经营，因而美国的医疗保障是全球最昂贵的。且不说美国的医疗保障制度好不好，就目前我国的财政和企业恐怕都没有能力实行这种制度，还是要发挥我们社会主义制度的优势和社会保险分散风险的机制，依靠全社会的力量来共同解决少部分人的困难。

二、现行制度存在的问题及分析

从基本医疗保险制度实施20年来的实践情况看，大多数参保人员的基本医疗得到保障。但是也要看到，少数大病患者因病致贫、因病返贫的问题还很突出，因无力支付高额医疗费用中断治疗的情况也时有发生。反思建立制度时保基本、保大病的初衷，我们可能在着力解决城乡全覆盖，严格控制医疗费用支出，确保基金收支平衡的同时，对参保后仍“看不起病”的问题重视不够，而这恰恰是国家举办基本医疗保险制度首要应当解决的，说明在制度设计上还存在一些问题。主要表现在以下几个方面：

一是保基本有缺口。在上世纪90年代城镇职工医疗保险制度改革初期，由于我们没有实施社会医疗保险的经验，特别是对基本医疗的特殊性缺乏认识，所以借鉴了城镇职工基本养老保险的制度模式。1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）提出了建立社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度模式。通俗讲，就是个人管小病、统筹基金管大病，即门诊医疗费用由个人账户支付或自费，住院医疗费用由统筹基金支付。这种制度安排应该说也是体现了基本医疗保险保基本、保大病的原则。但是在统筹基金支付的具体政策上，强调统筹基金的收支平衡，除了设置统筹基金支付住院医疗费用的起付标准（即个人必须先自付一定数额的医疗费用后才能够获得统筹基金的按比例支付），还设立了统筹基金的最高支付限额（封顶线）。文件明确规定，“超过最高支付限额的住院医疗费用统筹基金不予支付，可以通过商业医疗保险等途径解决”。

本世纪初以来建立的新型农村合作医疗制度和城镇居民医疗保险制度的目的也是保基本、保大病。2003年《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号文件）中明确提出，“新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度”。2007年《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）明确提出，“逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度”。但是在实施过程中，也依照城镇职工基本医疗保险制度的做法，规定了城乡居民基本医疗保险基金的最高支付限额。

按照这样的政策规定，虽然可以解决大部分患者的小病和一般费用大病问题，却把更需要从基本医疗保险制度获得保障的少数大额医疗费用患者排除在制度之外。根据有关机构对2015年城镇职工基本医疗保险大病人群的抽样调查，被基本医疗保险封顶线排除在外的大病患者约8.67万人，占参保人数的近万分之三，这和国家举办、政府兜底的基本医疗保险保基本的初衷是有距离的。那么，是因为没有支付能力吗？上述调查反映，2015年全国超过职工基本医疗保险封顶线的8.67万大病人群的医疗费用总额约360亿元，人（次）均41.5万元。按照当年全国职工基本医疗保险统筹基金平均支付比例为81.9%，封顶线为9万元计算，超过基本医疗保险封顶线的大额医疗费用总额为264.5亿元。基本医疗保险基金的情况是，自城镇职工基本医疗保险制度实施以来，绝大多数统筹地区当期收支平衡，从来没有动用过财政的制度性补助即兜底责任，每年只有少量的政策性补助，如2016年城镇职工基本医疗保险基金总收入中，只有72亿元的财政补助，仅占0.7%。前些年由于统筹基金积累过多，还曾受到社会舆论的批评，近年来各地多次提高了统筹基金支付比例，有些地方已经超过90%。2013年以来很多地方配合国家调结构、降成本、扶持实体经济发展，主动降低基本医疗保险的缴费比例。即使这样，2015年全国城镇职工基本医疗保险基金中的统筹基金结余仍有1032亿元，历年滚存结余6568亿元。可见，超过基本医疗保险封顶线的大额医疗费用即使全部由统筹基金支付也仅占当年基金结余的25.6%，历年滚存结余的4%。城乡居民的大额医疗费用没有找到相关调查数据，但可以做大体的估算。2015年城乡居民参保人数近3.8亿，比城镇职工参保人数多9000万人，但次均住院费用6663元，比城镇职工次均住院费用的10825元低很多，反映了城乡居民的医疗消费水平比职工低。考虑到城乡居民住院费用的统筹基金支付比例约70%左右，封顶线标准也低于城镇职工，假设城乡居民的大病发生率与职工相当，超过封顶线以上的大额医疗费用总额可能高于职工，但也不会差很多。2015年城乡居民基本医疗保险基金当期结余329亿元，支付大额医疗费用也有一定的能力，即使需要财政增加支出也不会太多。

二是保大病不充分。由于基本医疗保险不能保障大额医疗费用患者的基本医疗需求，再加上门诊医疗费用由个人账户支付或个人自付，一些群众称我们的基本医疗保险制度是“小病不管、大病管不了”。大病人群的医疗保障问题越来越引起社会的关注，催生一些地方探索建立了各种不同形式的大额医疗费用解决办法。如职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险等。

2012年国家发改委、卫生部等六部委下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）文件，要求各地在城乡居民基本医疗保险的基础上进一步拓展和延伸，建立大病保险制度，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。2015年《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）下发，明确要求到2017年大病保险要覆盖所有城乡居民基本医疗保险参保人群。特别值得注意的是大病保险的资金来源，文件规定，“从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城乡居民基本医保基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区在年度筹集的基金中予以安排”。如前所述，城乡居民基本医疗保险制度本身就是大病保险制度，少数大病患者发生的高额医疗费用完全可以通过完善制度，如提高大病患者的报销比例或放宽封顶线等措施解决，而且大部分地区城乡居民基本医疗保险基金都有结余，也有能力解决，为什么要从城乡居民基本医疗保险基金中划出一块再另外建立一个城乡居民大病保险制度呢！

那么，大病保险制度解决了大额医疗费用患者的医疗费用了吗？从近几年大病保险制度实施的情况看，无论是城镇职工各种形式的大病保障还是城乡居民大病保险依然存在着保不了基本、兜不了底的问题。根据有关部门对2015年城镇职工大病保障制度的调查，超过基本医疗保险封顶线以上的大额医疗费用患者经过各种补充医疗保险基金报销后个人平均仍要负担11.5万元，再加上政策范围外自费的药品、检查、诊疗等费用，对于普通工薪阶层家庭来说是不小的负担，对于低收入家庭和生活困难人群来说更是难以承受的。世界卫生组织有一个衡量标准，即一个家庭的医疗费用支出占家庭可支配收入的比重超过40%，说明这个国家基本医疗保障能力不足。

三是托底线有漏洞。一些大额医疗费用患者在经过基本医疗保险和大病保险保障之后，个人自付医疗费用负担依然过重，因病致贫、因病返贫问题的凸显推动了社会医疗救助制度的发展。

我国过去没有专门的社会医疗救助制度，在建国以后到上世纪末的“院内救助”体制下，救助对象的医疗费用全部由社会救助资金负担，是真正意义上的托底。进入本世纪以来，社会救助范围不断扩大，已经从“三无”特困供养人员扩展到城乡最低生活保障家庭成员以及县以上人民政府规定的其他困难人员的“院外救助”，因而形成了各种针对不同人群的社会医疗救助制度和政策，这对于帮助一些社会困难人群度过疾病难关发挥了重要作用，但同时也存在着制度碎片化的问题。如一些地方在基本医疗保险、大病保险、社会医疗救助等制度之外，还有医前医疗救助、临时医疗救助、补充医疗救助、门诊医疗救助、住院医疗救助、慈善医疗救助等政策，名目繁多，程序繁复，不仅群众搞不清楚，连一些工作人员都蒙头转向。另外，一些地方医疗救助政策的福利化倾向也值得重视。社会救助按其性质，本来是针对社会特困人群提供基本生活保障，体现政府责任的一项托底制度，但目前的社会救助对象从特困人员扩展到一般困难人群，从一般困难又扩展到困难边缘人群、临时困难人群，救助的标准从托底即全额负担变成了补助，如2017年1-9月，全国直接医疗救助2464万人，是全国特困人员的5倍多，更是远远超过全国每年发生的大额医疗费用患者人数；医疗直接救助支出150多亿元，人均600元。可见，有限的社会医疗救助资金没有集中用于那些最需要得到救助的少数大病患者，而是撒了胡椒面。

综上所述，在现行的医疗保障制度体系下，即使是经过了保基本、保大病、托底线的三重制度保障，依然有少数社会成员存在着医疗费用负担过重和看不起病的问题，亟待通过完善医疗保障制度体系解决。

三、改革完善现行制度的建议

到2020年全面建成小康社会的一个重要民生指标就是实现现有标准下的贫困人口全部脱贫。习近平总书记明确要求，全面建成小康社会，一个不能少；共同富裕路上，一个不能掉队。按照这样的要求，完善医疗保障制度的一个重要任务就是到2020年要彻底解决看不起病、因病致贫、因病返贫的问题。所以，要把保基本、保大病、托底线作为当前医疗保障制度改革的重中之重。具体建议如下：

一是统一思想认识，从政策上明确基本医疗保险保基本的定位。政府举办的基本医疗保险要承担起保障所有参保人，包括大额医疗费用患者的基本医疗保障责任。要改革现行城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险制度，取消其中有关统筹基金最高支付限额的规定，相应地设立个人自付医疗费用的最高限额，即按照年度计算，政策规定范围内的个人自付医疗费用超过本人或家庭可支配收入的一定比例后，医疗费用由统筹基金全额支付。

二是要整合制度体系。应该将目前国家和地方政府出台的属于社会医疗保险性质的各类大病保险、大额医疗补助等保障项目，回归和纳入基本医疗保险制度。

三是加强统筹基金支出管理。要严格控制基本医疗保险统筹基金对门诊和住院医疗费用的支付比例，国家有关部门要制定基本医疗保险统筹基金支付比例的指导性文件，避免一些统筹地区过快提高统筹基金支付比例。要研究制定统筹基金按照住院医疗费用分档设立不同支付比例的管理办法，费用越高报销比例越高，体现统筹基金向大病患者倾斜，确保基本医疗保险统筹基金首先满足大额医疗费用的支付。

四是明确社会医疗救助的作用就是确保困难群体享有基本医疗保险的权利。要确保所有城乡低保人群和特困供养人员都纳入到城乡居民基本医疗保险制度体系中，以普通参保人身份平等获得国家提供的基本医疗保险待遇，个人无力缴纳的基本医疗保险费从财政专项资金中列支。要集中有限财力准确定位医疗救助人群，取消或减少城乡低保对象和特困供养人员之外的，针对各类不同人群的，发放补贴形式的各种直接医疗救助，防止救助群体的扩大化和救助方式的福利化。

五是各级政府要切实承担起保基本的责任。在要求各统筹地区加强基本医疗保险基金收支管理，努力做到收支平衡的前提下，对因退休人员、老年人和困难人群多、大病患者比例高等原因造成的统筹地区基本医疗保险基金收支缺口，中央和地方财政应按照事权划分合理分担补助资金，发挥好政府在基本医疗保险中的兜底作用。

今年召开的第十三届全国人民代表大会第一次会议，表决通过了国务院机构改革方案，其中将人力资源社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫生计生委的新型农村合作医疗职责，国家发改委的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责整合，组建国家医疗保障局，作为国务院直属机构。国家医疗保障管理职能的整合，为改革完善医疗保障制度，推行上述建议提供了组织保障。建议紧紧抓住改革的“窗口期”，在机构整合的同时，按照“先易后难、分步到位”的原则，同步整合医疗保障制度。即先将大病保险纳入到基本医疗保险制度中，因为大病保险本来就属于基本医疗保险范畴，而且大病保险的资金主要来源于基本医疗保险统筹基金，实行起来比较容易；之后再逐步将社会医疗救助纳入到统一的社会医疗保障制度体系中。在具体改革措施推行中，可以采取试点先行、逐步推开的办法，选择部分省市先行先试，待取得经验后再分批推开，确保改革举措符合实际、切实可行、稳妥推进。