瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的临床分析

秦红霞+卢靖荣

[摘要]目的探讨瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的临床分析。方法选取2014年1月～2016年12月我院收治瘢痕子宫足月妊娠孕妇290例，其中122例阴道试产成功纳入A组，168例再次剖宫产纳入B组；另选取同期非瘢痕子宫足月妊娠孕妇308例，其中140例陰道试产成功纳入C组，168例初次行剖宫产纳入D组。比较A组与C组、B组与D组的分娩结果。结果A组与C组产时出血量、新生儿Apgar评分、第一产程、第二产程及第三产程比较，差异无统计学意义（P>0.05），B组与D组新生儿Apgar评分、相邻脏器损伤及切口乙级愈合比较，差异无统计学意义（P>0.05），B组手术时间、术中出血量、24h出血量、腹腔粘连及宫缩乏力显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论遵从阴道试产适应症给予瘢痕子宫阴道试产安全可行，对提高产科质量，减少母婴并发症具有重要意义。

[关键词]瘢痕子宫；妊娠；分娩；适应症

[中图分类号]R714.4 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616（2017）18-80-04

剖宫产术是处理高危妊娠和异常分娩、挽救孕产妇和围产儿生命的有效手段，并非具有阴道试产条件妊娠产妇最佳的分娩方式，如造成不必要的医疗资源浪费，可能并发羊水栓塞、晚期产后出血及输尿管损伤等并发症。然而，各地医院剖宫产率普遍较高，部分医院以此方式终止足月妊娠甚至超过半数，世界卫生组织对九个国家的前瞻性调查显示，中国剖宫产率高达46.2%。自前年底二胎政策的全面放开，我们面临的瘢痕子宫再次足月妊娠的也越来越多。然而瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的不合理选择普遍存在。因此，我院为减少不必要的医疗资源浪费、改善母婴妊娠性结局，开展瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的临床分析研究，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2014年1月～2016年12月我院收治瘢痕子宫足月妊娠孕妇290例，自愿选择阴道试产孕妇168例，其中122例阴道试产成功纳入A组，再次剖宫产168例纳入B组；另选取同期非瘢痕子宫足月妊娠孕妇308例，适合阴道分娩168例，其中140例阴道试产成功纳入C组，首次行剖宫产168例纳入D组。A组年龄21～34岁，平均（26.1±2.1）岁，孕周37⁺³～41.4周，平均（38.16±0.31）周；B组年龄21～34岁，平均（26.4±2.2）岁，孕周37⁺⁴～41⁺¹周，平均（38.66±0.28）周；C组年龄21～33岁，平均（26.5±2.2）岁，孕周37⁺¹～41⁺¹周，平均（38.7±0.3）周；D组年龄20～34岁，平均（26.1±2.3）岁，孕周37⁺¹～41⁺⁶周，平均（38.21±0.30）周。

1.2研究方法

收集所有研究对象一般资料，并行体格检查、B超子宫下段瘢痕厚度检查、凝血四项检查。对于具备瘢痕子宫阴道试产适应症足月孕妇，取得其或其家属的知情同意后给予阴道试产；对于不具备瘢痕子宫阴道试产适应症足月孕妇，取得其或其家属的知情同意后行剖宫产；对于具备一般阴道试产适应症非瘢痕子宫足月妊娠孕妇，取得其或其家属的知情同意后给予阴道试产；对于不具备一般阴道试产适应症非瘢痕子宫足月妊娠孕妇，取得其或其家属的知情同意后行剖宫产。另注我院为具备紧急剖宫产条件的二级甲等医院。所有阴道试产产妇试产过程中若出现胎心音异常、产程进展异常、可疑先兆子宫破裂，均立即急诊转剖宫产。

1.3瘢痕子宫阴道试产适应症

（1）孕妇及其家属具有阴道分娩意愿；（2）既往有1次子宫下段横切口剖宫产史，且前次剖宫产手术顺利，切口无延裂，如期恢复，无晚期产后出血、产后感染，除剖宫产切口外子宫无其他手术瘢痕；（3）胎儿为头位；（4）不存在前次剖宫产指征，也未出现新的剖宫产指征；（5）两次分娩间隔≥18个月；（6）B超检查子宫下段前壁肌层≥3mm；（7）估计胎儿体重<4000g。（7）不具有内外科合并症或产科并发症。

1.4统计学处理

所有数据均采用SPSS20.00统计学软件进行统计学处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分数表示，采用X²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1分娩情况

本组研究对象中，瘢痕子宫足月妊娠产妇290例，168例给予阴道试产，其中5例双球囊促宫颈成熟后引产失败，8例继发宫缩乏力，12例胎儿宫内窘迫，7例活跃期停滞，14例试产过程中强烈要求放弃试产而转剖宫产，122例阴道试产成功，阴道试产成功率72.62%。试产病例均无子宫破裂发生。168例再次行剖宫产，18例前置胎盘，17例子痫前期，14例合并妊娠肝内胆汁淤积综合征，29例头盆不称，3例曾行巨大肌瘤剔除并穿透黏膜层，2例合并胎盘早剥，8例骨盆狭窄，12例巨大胎儿，20例臀位，6例剖宫产两次，7例子宫下段前壁肌层<3mm，不愿阴道试产或要求同时行绝育手术32例。非瘢痕子宫足月妊娠孕妇308例，168例适合阴道分娩孕妇给予阴道试产，140例阴道试产成功，阴道试产成功率为83.33%。168例非瘢痕子宫足月妊娠孕妇选择剖宫产，包括存在绝对剖宫产指征及不愿阴道试产或要求同时行绝育术。

2.2 A组与C组的相关指标比较

A组与C组产时出血量、新生儿Apgar评分、第一产程、第二产程及第三产程基本相同，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 B组与D组的相关指标比较

B组与D组新生儿Apgar评分、相邻脏器损伤及切口乙级愈合基本相同，差异无统计学意义（P>0.05），B组手术时间、术中出血量、24h出血量、腹腔粘连及宫缩乏力显著高于对照组D组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。endprint

3讨论

瘢痕子宫足月妊娠孕妇阴道试产，其重点在于瘢痕子宫阴道分娩承受的宫腔压力是否会导致子宫破裂。随着现代影像学、病理学及监护手段的不断提高，Graigin于1916年所提出“一次剖宫产，永远剖宫产”的理念以不再适用于临床妇产科。本研究病例中，瘢痕子宫足月妊娠孕妇，阴道试产成功率为72.62%，较过往研究基本相同㈣；非瘢痕子宫足月妊娠产妇，阴道试产成功率为83.33%，较过往研究亦基本相同。本研究采用对照试验，探讨了瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的适应症及可行性。

本研究结果显示，A组与C组产时出血量、新生儿Apgar评分、第一产程、第二产程及第三产程比较，差异无统计学意义（P>0.05），B组与D组手术时间、术中出血量、24h出血量、腹腔粘连、宫缩乏力等指标比较差异均有统计学意义（P<0.05）；新生儿Apgar评分、相邻脏器损伤及切口乙级愈合基本相同，差异无统计学意义（P>0.05）。由此可见遵从瘢痕子宫足月妊娠孕妇阴道试产适应症给予瘢痕子宫足月妊娠孕妇阴道试产与非瘢痕子宫足月妊娠产妇阴道试产并无差异，同时降低了再次剖宫产率，减少再次开腹手术给患者带来的各种风险及并发症。本研究将瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的临床分析总结如下：（1）既往研究表明，剖宫产术后6个月内，子宫瘢痕基质细胞主要由纤维结缔组织及平滑肌纤维变性组织构成，少数病例显示为瘢痕肌肉化；剖宫产术后12个月内，子宫瘢痕基质细胞主要由嫩肉芽组织、变形量更大的纤维组织及结缔组织构成，此时解剖结构韧性不足，容易发生子宫破裂。宫产术后2～3年，子宫瘢痕基质细胞主要由结缔组织、肌肉细胞组成，此时子宫瘢痕肌肉化的程度达最佳状态，发生子宫破裂的可能性较小。本研究病例中，12例再次剖宫产孕妇，是考虑到两次分娩间隔时间不足2年。（2）既往研究显示，子宫瘢痕厚度<3mm为子宫破裂的危险因素。本组病例中，7例再次剖宫产孕妇，是考虑到子宫瘢痕厚度<3mm，而所有再次剖宫产孕妇中，共有15例术中证实孕妇子宫下段菲薄，局部肌层却无，仅存浆膜层，面积大小不一，最大10cm×3cm。（3）再次剖宫产组20例出现子宫收缩乏力，多表现子宫下段收缩乏力，1例行B-Lynch缝合、其余经予缩宫素或米索前列醇片2片纳肛或肌注卡前列素氨丁三醇促宫缩后好转；（4）产后出血10例，出血量800～3200mL，均有合并症，胎盘早剥2例，前置胎盘5例，其中两例合并胎盘植入，重度子痫前期3例。其中1例因胎盘早剥、子宫胎盘卒中；1例因中央型前置胎盘合并胎盘植入，2例均行子宫次全切除术，手术历时分别为4时10分和4时40分。术后产妇均痊愈出院。（5）41例再次剖宫产术中发现较严重的腹膜、网膜、子宫壁、膀胱及附件的粘连。2例膀胱上提并与子宫体致密粘连，其中1例分离时损伤膀胱，术后留置尿管一周，术后恢复好。（6）本研究組中共有52例孕妇不愿阴道试产，要求剖宫产。这与目前医疗环境、医患关系微妙、患者对医疗缺乏理解及承受能力有限等诸多因素有关。

综上所述，严格控制首次剖宫产指征，降低剖宫产率；遵从瘢痕子宫阴道试产适应症给予瘢痕子宫阴道试产安全可行，对提高产科质量，减少母婴并发症具有重要意义。endprint