中医皮肤科住院医师规范化培训中的问题及对策探讨

王海亮李长慧刘庆楠唐 鹏景 瑛*

（1 长春中医药大学附属医院皮肤科，吉林 长春 130021；2 长春中医药大学研究生院，吉林 长春 130117）

目前中医医师规范化培训已成为每位中医临床医师教育培养的必经阶段[1]。皮肤性病学是一门涉及面广、以皮损复杂多变为特点的临床学科，在诊断上具有直观性和复杂性的特点。培养具有理论功底扎实、临床经验丰富的应用型人才，正是现阶段临床住培带教面临的根本任务。在带教中我们发现以下问题：由于皮肤病专业性较强，学生基础薄弱，学习兴趣不高；单纯以教师为中心，以学生被动接受的传统的实习带教模式，难以取得好的学习效果；传统的考核方式不能反映学生对知识的真实掌握程度。针对发现的问题，我们采用以下的对策进行改进，取得了较好的效果，现报道如下。

1 夯实基础 做好理论知识培训

皮肤性病学是一门强调形态学的学科，同病异表，异病同表的现象在临床上十分常见，需要运用缜密的辩证思维和横排纵比的联想思维，从不同表现形式的临床症状和体征及化学检查中提炼有价值的诊断信息[2]。中医皮肤学课程作为中医外科学的一部分，内容多，但大学课程的学时比较少，部分内容课堂无法讲授，学生仅凭课堂所学的知识是不能解决临床实际问题的。并且学生来临床进行住院医师培训时，与理论讲授间隔时间较长，学生对课堂讲授的理论知识掌握程度出现不同程度的下降。与内科疾病不同，皮肤病主要以皮损为临床主要症状，具有专业性强的特点。既往学生在其他科室轮转学习时，部分科室疾病有共性及交叉部分，而对于皮肤疾病学生则比较生疏。针对学生皮肤理论知识基础薄弱、临床上生疏的问题，我们会选科室常见病和多发病进行理论知识培训，使学生掌握常见疾病基本的理论知识。皮肤疾病的主要皮损表现包括原发性皮损和继发性皮损，对于初学者来说，仅仅通过教材上的文字描述、老师的讲解是很难掌握其特点的。我们采取多媒体教学的方式进行理论讲授。多媒体教学集视、听效果于一体，结合图例展示、文字说明和教师讲解，具有很强的整合能力，能够对学生形成多种感官刺激，促进形象记忆，极大地提高了教学效率[3]，且具有综合能力强、教学信息量大、教学内容丰富、直观生动、教案内容规范等诸多优点，在皮肤性病学教学中得到普遍应用[4]。除了注重老师讲解外，我们注意到了课后学习的重要性。我们将教学课件、教学视频、皮损图库、视频网站等通过微信或者邮件的形式分享给学生，便于学生学习使用。给学生布置适当的课后作业，夯实理论基础。只有深厚的理论知识做支撑，学生才能更好的将理论与实际联系起来，临床中才能积极思考，学习起来才有浓厚的兴趣。

2 采取多种带教形式 激发学生自主学习的兴趣

在皮肤科住培带教中，我们采用LBL、PBL、CBL综合教学法，使学生在临床中深刻地理解疾病的特点，提高他们独立解决问题能力，培养临床思维，激发学习兴趣。皮肤病的病人大多以门诊为主，学生可通过观摩老师诊疗患者的过程进行学习。由于门诊患者量比较大，带教老师只能针对典型病例进行讲解，这种带教方法与以授课为基础的教学法（Lecture-based Learning，LBL）类似。虽然是以教师讲授为中心，但是在皮肤门诊的临床带教中是非常现实、有效的方法。比如临床比较常见疾病痤疮、湿疹、荨麻疹、带状疱疹，学生通过大量的临床观摩，学习带教老师诊疗过程，能够对这些常见疾病进行诊疗。有些疾病病因复杂，治疗困难，需要学生掌握的内容较多，在门诊带教时不能够系统讲解。比如银屑病这种病因复杂、治疗困难、容易复发的疾病，我们会采用问题教学法（Problem-Based Learning，PBL）。将学生分组，让学生回去查阅银屑病的发病机制、临床特点、诊疗方法、注意事项等资料，先在组内进行讨论交流，自主学习。然后每个小组选派一名同学采取PPT形式对讨论的内容及存在的问题进行汇报，汇报结束后再次组织同学进行讨论，最后，老师对存在的问题进行点评，总结归纳。我们惊奇地发现，学生有很强的自主学习能力，对问题也有深刻的见解，学生的潜力被发掘出来。在同学讨论中，学生会发现自己的不足之处，也会激发学生学习的动力，相互学习，相互促进。对于中医辨证的学习，由于不同的辨证方法、不同的临床思维、不同的知识背景、不同的动手能力，决定着学生对同一个问题会有不同的见解，PBL教学方法更加适合中医临床辨证的教学，在讨论中交流学习。PBL教学法最大限度地通过问题的呈现来培养学生主动学习的能力，调动学生的主动性与积极性，激发学生学习的兴趣与思维，提高了学习效率。疗区的临床带教主要采用案例教学法（Case-Based Learning，CBL）。CBL教学法是基于PBL发展而来的全新教学模式。教学模式以典型病例讨论为内容，学生将理论和临床应用相结合，对疾病的诊治有充分认识和理解[5]。CBL发挥学生的主体参与作用，让学生进行思考分析，从而强化知识点的学习，并提高学生分析问题和解决问题的能力。比如天疱疮，这种病例比较少见，病情比较复杂，对这样的病例，我们会带学生观察患者的皮损，进行适当的体格检查，让学生询问病情，然后让学生回去查阅天疱疮相关资料，针对该病进行学习，找出存在的问题，制定出诊疗方案，学生可针对其中问题进行讨论学习，并在临床中观察患者的转归、愈后及出现的其他问题。教师不追求统一的标准答案，鼓励学生提出自己的见解，更注重培养学生的批判性思维。有研究表明，CBL联合PBL注重思维过程而非结果，提高了学生的自主学习能力，强调学生自我发现和解决问题的能力，培养创造性思维和动手操作能力、提高了学生的信息素养、提高了学习效率[5]。在带教中，我们采用综合的带教模式，避免了单一的带教模式的弊端，提高了学习效果，激发了学生的学习兴趣。

3 采用机考及现场考核模式 检验学生诊疗能力

新时代对医学生的要求是扎实的医学专业知识，良好的临床实践能力，终身学习的意识和能力等综合素质全面的人才，而非只会背书通过考试的书呆子[6]。以往由于条件限制，一般皮肤考试以文字试卷的形式进行，很少有图片，彩图更是少有，学生可能在笔试中取得很好的成绩，但是临床上却不能准确诊疗疾病。单纯的理论考试不能充分反映学生对皮肤病知识的掌握及运用能力。我们通过建立计算机题库，将疾病的图片和病史等文字内容同时录入到题库中，通过计算机上机考试，随机抽题，图文并茂，尽量模拟临床上患者真实状态，检验学生的诊疗水平，而不单是文字上的表述。如果学生只是单纯的理论学习，不认真临床实践，通过机考的方式，学生是不能取得好成绩，达不到学习目的。除了机考外，我们还采用临床现场考核。学生经过培训、临床学习一段时间后，选取部分门诊新来的皮损典型患者，对学生进行现场考核，让学生进行诊断、辨证、处方用药。教师可以通过实例来考核学生对知识掌握与运用能力。

住院医师规范化培训是国家对符合培养规定的医生培养的主要方式，是目前我国培养具有综合素质的高质量医师的核心环节[7]，中医皮肤科带教是其中不可或缺的组成部分。在住培带教中及时发现存在的问题，积极采取有效措施加以解决，发挥教师的主导作用，带动学生学习的主动性和积极性，挖掘学生的创造性，以培养临床思维能力和素质教育为主要目的，为学生今后的临床工作打下良好的基础。学无定法，教亦无定法。我们会在今后的教学中继续摸索，以找到更适合中医皮肤学科临床住培带教的教学方法。