中医药在体外受精—胚胎移植技术中的分期应用

胡海燕 孙玉华

（黑龙江省人口和计划生育科学研究院，黑龙江 哈尔滨 150020）

人类辅助生殖技术 （assisted reproductive technology，ART）指在体外对配子和胚胎采用显微操作技术，帮助不孕夫妇受孕的一组方法，包括人工授精 （artificial insemination，AI）和体外受精—胚胎移植 （in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）及其衍生技术等。IVF-ET的环节：降调期、控制性超促排卵期、移植期。本文主要介绍中医药在IVF-ET技术中各个环节中的应用。

1 降调期

通过药物外源性的抑制造成垂体去敏感状态，减少自发性的黄体生成素（luteinizing hormone，LH） 峰出现，暂时抑制卵巢功能，避免自发促排卵，以便得到更多同步发育的成熟卵泡。在此期间，患者会因肾中阴阳失去平衡而出现腰膝酸软、潮热、心烦、不寐、盗汗等症状，治疗定位肝、脾、心[1]，以滋补肝肾，兼清虚热为主，与此同时宜静养静候。降调期调肝健脾、清心养心、调和阴阳、滋补肝肾、疏肝健脾、减轻降调期的虚热躁动之象。针对降调节期的中药干预治疗，不同医家有不同的观点，但整体以“平补阴阳，滋补肝肾”为治法，给予药物、食疗、针灸、耳穴等手段进行治疗。如金哲等[2]喜用菟丝子、女贞子、枸杞子、当归、熟地黄以滋补肾阴，稍加地骨皮清退阴虚燥热，同时佐以百合、麦冬、远志清热养阴宁神、补水抑火。诸药药性味平和，无行走升降之动性，且补而不燥，合用目的在于避免LH峰提前出现，静养卵泡使其逐步发育成熟；连方等[3-5]在此期间予补肾滋阴助阳中药，以补养肾之阴精，改善肾虚症状；除口服中药以外，有些医家同时配合饮食疗法、针灸疗法及耳穴贴敷法，如尤昭玲[6-7]常选用党参、黄芪、珍珠母、酸枣仁、葛根、绿梅花、三七花、代代花、薄荷、甘草等，同步使用耳穴贴疗法，取神门、心、脾、肝贴压，同时予以降调煲。

2 控制性超促排卵期

控制性超促排卵 （controlled ovarian hyperstimulation，COH）以药物的手段在可控制的范围内诱发多卵泡的发育和成熟。卵泡是自胚胎形成[8]，卵泡的发育始于始基卵泡到初级卵泡的转化，进一步发育成窦前卵泡和窦卵泡、排卵前卵泡。始细胞为先天之精，藏之于肾，受后天水谷精微的滋养，得肝血以充养，与此同时，赖肾气的调控激发和冲任的调畅而生成、发育、排泄。超促排卵期是用药物使卵巢中多个卵细胞同时发育，在短时间内卵细胞大量的发育必然导致天癸大量泌至，耗损肾之阴阳，使卵子形成缺乏物质基础或发育不能成熟；与此同时超促排卵药物对机体的内环境也有一定的影响，常导致肝气疏泄失调，气机不利，冲任失畅。因此在促排过程中宜脾肾同补，提供卵泡生长发育所需要的物质基础，募集更多的卵泡，与此同时注意肝气的调达，改善卵巢血供，使卵泡顺势而出。中药可调节机体的内分泌环境，改善机体的内分泌功能，从而改善卵巢功能，达到成功超促排卵，获得理想的卵细胞[9]。对于此期的中药干预治疗，以“补肾调肝，调和阴阳”为主。金哲[2]在此期以补肾滋阴填精、促卵泡发育成熟为主，喜用枸杞子、女贞子、桑椹、黄精、阿胶珠、当归、熟地黄等药滋养肾阴之品，以达肾中阴阳平衡。适当增加少许温阳活血通络之品，如:肉桂、川续断、桑寄生、杜仲、黄芪等，以助卵泡顺利排出。尤昭玲[7]通过滋肾调肝、清心安神，调和阴阳，助卵长养，治疗重在肝、肾、心。选用生地、熟地、柴胡、栀子、莲肉、山药、山茱萸、石斛、桑椹子、莲心、月季花、甘草等，同步使用耳穴贴疗法，取内分泌、皮质下、肾、肝、心五穴贴压，与此同时根据患者饮食习惯选用药膳。

3 移植前期

此期即从取卵日至移植前的这段时期，此期最为关键问题就是子宫内膜容受性的问题。子宫内膜相当于胚胎移植的“土壤”，是受精卵着床的地方。脾五行属土，具承载、受纳、生化之性，类似土载万物，为万物扎根之基[1]。此期的主要治法：补肾健脾，益气摄胎，加速子宫内膜长养，提高胚胎着床率。中医药在此期的干预治疗中，现代研究表明[10]很多补肾中药具有雌激素样作用，如补骨脂、紫石英、菟丝子、巴戟天、肉苁蓉等，能够提高子宫内膜对孕卵的容受性。肖承悰教授[11]认为肾气或心气亏损，胞脉机能失常，子宫内膜变薄或血流受阻，导致子宫内膜容受性下降。其经验方“二补助育汤”具有补肾气、通胞脉之效，能有效地改善子宫膜血流，促进胚胎的发育及着床。陈雪梅[12]研究发现针刺关元、中极、子宫、三阴交、归来、血海等穴位亦能改善子宫内膜血流状态，提高子宫内膜容受性，进而提高着床率。

4 移植后期

胚胎植入后，此期以助囊胚发育和安胎为重点。由于降调期以及控制性超促排卵期的用药，打破机体阴阳平衡的状态，此期宜补肾益气、健脾安胎，少佐疏肝解郁、养心安神。金哲教授[2]认为移植之初，媾精之种尚未稳固于宫膜当中，此时宜静。此期用药“宜固勿燥”，偏于收敛而不辛燥，常用巴戟天、菟丝子、覆盆子等温肾助阳以建运黄体功能；选白术、山药、苎麻根等固冲任，健脾安胎，从而降低流产率；忌用附子、肉桂等辛热温燥峻补之品以伤及胎元。尤昭玲教授[7]通过中医滋补肾精，助膜长养功效，此期中医从脾、肾、心论治。选用党参、黄芪、白术、苏梗、苎麻根、山茱萸、肉苁蓉、山药、莲心、桑寄生、石斛、甘草等药物；取盆腔、脾、肾、心、耳穴贴压，与此同时配合药膳。

5 妊娠期

由于降调期导致肾虚以及控制性超促排卵期天癸大量泌至，耗损肾之阴阳。《傅青主女科》[13]指出：“夫胎也者，其实均不离肾水之养，故肾水足而胎安”。此期宜补肾安胎为大法。

尤昭玲教授[1]临床补肾喜用桑寄生、菟丝子、山茱萸、山药等，同时在补肾的基础上加入党参、黄芪、大枣等益气养血之品；配合食疗加强固肾健脾安胎之功。金哲教授[2]强调此期用药以寿胎丸加白术、山药、苎麻根补肾、健脾，固系胎元。董娟等[14-17]认为，补肾健脾药能强壮、镇静、抑制子宫平滑肌收缩，提高妊娠期孕激素及其受体水平，同时能改善免疫功能，促进封闭抗体形成，从而达安胎目的。

辅助生殖技术的发展，给不孕症患者带来了新的希望，与此同时也存在相应的一些其他问题，但是妊娠率低也是客观存在的事实。本文仅仅是简单地介绍中医药在辅助生殖技术的整个过程中的独特作用，但并未涉及在辅助生殖技术中影响成功率的问题中的应用，比如子宫内膜容受性的问题，期待有更进一步的数据证实传统中医药在辅助生殖技术中的应用价值，为临床安全应用中医药提供依据。