显微外科输精管附睾吻合治疗附睾梗阻性无精子症分析＊

姜碧，黄健初，莫晓彬

(广东省东莞市妇幼保健院，东莞 523079)

梗阻性无精子症主要是由双侧附睾梗阻引起的无精子症，发病率较高，约占男性的10%-15%

[1]。附睾梗阻是梗阻性无精子症最常见的梗阻原因，约占梗阻性无精子症的30%-67%[2]输精管附睾吻合术是治疗梗阻性无精子症的主要手段，早在1901年，国外就开始探索输精管附睾吻合术治疗梗阻性无精子症的状况，最早的输精管吻合是在动物实验研究上进行的，但由于附睾及输精管道解剖结构的不了解，同时难以准确把握精子的发育及成熟过程，导致其进展缓慢[3]。随后国内外学者对输精管附睾吻合术的不断研究，发现利用输精管与附睾两者的边边吻合并形成一条瘘管，可达到输精管吻合的目的。随着近年显微技术的不断发展与进步，显微外科输精管附睾吻合术的应用，在梗阻性无精子症的治疗中取得很大进展，具有良好的应用效果。为进一步探讨显微输精管附睾吻合术的临床效果，本文对2011年1月-2017年2月我院收治的32例附睾梗阻性无精子症患者采取显微输精管附睾吻合术治疗的效果进行分析，效果令人满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 对象来源于2011年1月-2017年2月我院收治的32例附睾梗阻性无精子症患者，入组标准[4]：符合梗阻性无精子症诊断标准：经3次精液常规分析，均无精子；经染色体核型及生殖激素检测未见异常；经阴囊超声检查附睾或附睾段输精管有不同程度的细网状改变，所有配偶均进行系统的妇科检查。排除标准：输精管长段缺如，精囊缺如；既往有结合病史者；体格检查睾丸明显缩小者；妻子有不孕症的患者。其中年龄25-47岁，平均（30.6±1.4）岁；不孕时间 1-9 年，平均（3.4±0.5）年；其中不育症20例，输精管结扎术后8例，慢性前列腺炎3例。

1.2 方法 所有患者均进行显微外科输精管复通术，在显微镜下，行输精管附睾吻合术。术前睾丸或附睾穿刺者给予抗炎、止血治疗1周，对合并前列腺炎患者，常规抗生素治疗2周后进行手术。手术时，患者取平卧位，采取腰硬联合麻醉，于阴囊中央作一纵形切口，切开阴囊肉膜分侧，挤出睾丸，剪开睾丸鞘膜，游离输精管，探查附睾及输精管，将附睾近端输精管切断，观察断端有无管腔结构，以及管腔有无溢液，随后远睾端用生理盐水灌注，探查是否通畅[5]；于附睾尾结节上切开附睾被膜，充分暴露附睾管，在显微镜下，用尖刀纵向切开附睾管，近睾端挤压附睾，如溢出白色液体，则快速进行涂片镜检，观察有无精子，若无精子则在较高处切开附睾管进行涂片，直到发现活性精子，确定活性精子后，封闭输精管近睾端残端，用8-0尼龙线，采用纵向套叠法进行附睾管和输精管端侧吻合，然后再缝合固定附睾的外包膜和输精管外膜，同法处理对侧。所有患者术后均常规抗生素治疗3-5d，并卧床休养1周。所有患者术后第1个月进行精液常规复查，随后3个月复查1次，精液常规中检出活性精子，则为输精管复通成功，配偶怀孕即为受孕成功。术后随访3-12个月，观察两组手术情况及配偶受孕情况。

2 结果

32例梗阻性无精子症患者中，术后随访10-36月，术后复通成功28例，复通率为87.5%；配偶受孕19例，受孕率为61.29%。

3 讨论

梗阻性无精子症是男性不孕的主要原因之一，是指附睾或输精管道阻塞，导致睾丸产生的精子不能随精液排出，主要表现为精液检查时无活性精子。梗阻性无精子症的发病诱因主要分为先天性和后天性两类，其中先天性因素是指附睾发育畸形而造成精道梗阻，主要包括附睾发育不全及基因异常引起的梗阻性无精子症，附睾发育不全又包括附睾头位置异常伴附睾体尾部萎缩、附睾管闭锁、附睾-输精管袢的阻塞等。后天性因素主要包括输精管结扎术、损伤、感染及特发性因素等，主要以生殖道感染最为常见，如附睾感染。而特异性附睾梗阻性无精子症是指患者曾经生育过，但后来在不明情况下发生附睾梗阻而导致无精子产生。梗阻性无精子症主要梗阻部位为附睾管、输精管，其中附睾梗阻性无精子症主要由附睾慢性炎症引起，大多无典型症状。在梗阻性无精子症疾病治疗中，可通过体格检查、性激素检查、精液分析及阴囊超声检查确诊，并排除染色体核型异常。术后精液内发现活性精子是本病手术治疗成功的金标准，通过选择合适的手术方式，从而提高手术成功率。

输精管附睾吻合术是治疗梗阻性无精子症的主要手段，传统输精管附睾吻合术通过切除部分附睾，用附睾被膜吻合输精管，利用开放的输精管管腔及多个切开的附睾管，从而形成一条关于附睾管和输精管的瘢痕性通道。但该吻合手术难以紧密吻合附睾管和输精管，手术成功率较低[6]。近年，随着显微外科技术的快速发展，显微输精管附睾吻合术已广泛用于梗阻性无精子症治疗中，手术成功率显著提高。输精管附睾吻合术主要分为端侧和端端吻合术两类，由于附睾管是一种高度迂曲管道，分离后可能难以确定远近睾端，加上端端吻合术操作较复杂，临床应用较局限。而端侧吻合术操作简便，手术时间短，且复通成功率高，适用于附睾梗阻性无精子症的治疗。因此，本研究采取显微输精管附睾端侧吻合术后，经随访10-36个月，结果显示32例附睾梗阻性无精子症患者中，有28例复通成功，复通率为87.5%，有19例配偶受孕，受孕率为61.29%，这与文献报道结果相似[7]。由此说明，显微外科输精管附睾吻合术的应用，有利于提高梗阻性无精子症复通成功率，同时可提高生育率。近年，随着显微外科手术的不断改进，显微输精管附睾端侧吻合术的出现，因以创伤小、安全、有效的特点，已广泛用于梗阻性无精子症疾病治疗中。显微输精管附睾端侧吻合术具有以下优点：①安全性高，在显微镜下进行输精管附睾吻合术，能正确辨别输精管及附睾管的解剖结构，通过准确把握进针、出针位置，使输精管与附睾管紧密吻合，能有效防止附睾管扭曲以及输精管黏膜的折叠；②手术时间短，与传统输精管附睾吻合术相比，手术操作简便，在显微镜下视野清晰，能保证手术操作的顺利进行；③复通成功率高。

在梗阻性无精子症疾病治疗中，为提高显微输精管附睾侧端吻合术的成功率，也应注意以下问题：术前做好详细检查，对行一侧或双侧附睾穿刺出精子的患者，应结合B超级精浆生化指标检查，排除精囊、射精管的梗阻；确定附睾管切开端正确缝合，且吻合部位无精液渗漏，是保证手术成功的关键；术中选择扩张的附睾管，清晰观察到附睾梗阻段，并明确精液淤积部位，有利于确定活性精子所处段；术中进行附睾液涂片检查，确定活性精子，对吻合术后检出活性精子有重要意义；采取无张力缝合的方式，选用坚固的输精管外膜层与附睾被膜层缝合，可提高术后复通成功率；缝合睾丸鞘膜前，应确定精索无扭转。有研究表明[8]，输精管附睾尾部吻合复通率高于附睾体部、头部。原因可能是附睾尾部管道直径较粗，方便于附睾管与输精管吻合。也有研究发现，因附睾长期梗阻，附睾尾部的精子长时间淤积，其精液质量不及附睾体部。针对上述结果存在的差异，为确定最佳吻合部位，临床应加大样本作进一步研究。除显微输精管附睾吻合术外，辅助生殖技术也是治疗梗阻性无精子症的有效方法。但辅助生殖技术需对女方进行生理干扰，而显微输精管附睾吻合术能有效避免此类情况，且成本低、效果好，适用于基层医院开展。

综上所述，在附睾梗阻性无精子症治疗中，采取显微外科输精管附睾吻合术可有效接触梗阻，恢复输精管管道通畅，具有操作简便、复通成功率高、生育率高等优点。目前，输精管附睾吻合术已受到广大临床医师及患者的青睐，其已成为临床治疗梗阻性无精子症最常见的外科治疗方法，尤其是显微镜技术应用以后，输精管附睾吻合术后复通率及生育率明显提高。输精管附睾吻合术已有百余年历史，随着医疗技术的不断发展与进步，显微输精管附睾吻合术的不断改进与应用，将为男性不育的治疗创造更多的福利。

[1]邓春华，丘少鹏，许扬滨，等.附睾输精管吻合术治疗梗阻性无精子症 临床初探[J].新医学，2001，32(12)：726-728.

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[6]黄健，江专新，覃云凌，等.局麻下阴囊探查术后输精管附睾显微吻合术治疗附睾梗阻性无精子症 [J].中国男科学杂志，2015，7(10)：58-60.

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