干休所10例老年心肌梗死后防治跟踪分析

彭江安

(江西省军区九江干休所门诊部 江西九江 332000)

再发心梗是指心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)发生后重新的AMI，它是冠心病AMI患者高死亡率的原因之一，国外大量临床研究证实，其发生率约为10%-20%，国内统计(北京地区)约为15%[1]。尤其60岁以上老年人，无Q波型AMI(心内膜下AMI)复发率更高，且最易在前一次梗塞后的一年内发生[2]。笔者就本干休所1992年6月-2017年6月先后跟踪观察10例老干部、家属心肌梗死后的情况，正确诊断与防治，对降低心肌梗死的病死率和预后改善有着重要意义。

1研究对象与方法

1.1研究对象

该组共10例，其中男9例、女1例，年龄(88±6)岁，年龄超过90岁2例。前壁心肌梗死7例；下壁心肌梗死2例，侧壁心肌梗死1例。所有患者心肌酶谱均升高。热带地区游玩突发心肌梗死2例；以消化系症状首发7例；以肩背症状为主2例；以牙痛症状为主1例；再发心肌梗死T波由倒置变为直立，且T波有动态变化1例；先后接受2次PCI治疗放4个支架1例；典型心肌梗死心电图改变2例，并致命性心律失常7例；并心衰8例；1个月反复发作3次急性心肌梗死后死亡1例；安起博器2例；心肌梗死后未行支架植入治疗，坚持长服他阿司匹林、他汀类药物，且有良好生活习惯，无再发心肌梗死的2例[3]。

1.2治疗方法

6例患者现场抢救，卧床、快速心电图，给氧，杜冷丁止痛，快速口含硝酸甘油片，注意心率加快和低血压。扩冠治疗，待病情平稳后，送医院继续巩固治疗后出院。1例再发心肌梗死患者拒绝住院治疗，干休所本级条件受限，紧急会同上级医疗机构专家共同救治17d，最后在家中泵衰竭去世。2例外地游玩突发急性心肌梗死，就地医院救治，待病情平稳后接回体系医院继续巩固治疗，症状缓解出院。1例老年女性患者先后2次突发急性心肌梗死，经初步救治，待生命体征平稳后，急送上级医院再行PCI治疗，术中突发室颤，经除颤、PCI治疗，症状缓解出院。首发、再发心肌梗死时间间隔1年[5-6]。

2结果

该组患者中，治愈9例，治愈率90%，死亡1例，死亡率10%；再发心肌梗死8例，再发率80%，治愈1例，治愈率12.5%，死亡7例，死亡率87.5%。总的来看，心肌梗死后再发率高，治愈率低[2]。心肌梗死后，射血分数范围为40%-50%的有1例，30%-40%的有3例，<30%的有6例。纽约心功能II级的有2例，III级的有3例，IV级的有5例；发生心律失常的情况中，房颤的有1例，室上速的有1例，多源性性室的有7例，室扑/室颤(第2次放支架术中除颤)的恶友1例，

3讨论

3.1心肌梗死预后因素

急性心肌梗死的预后与梗死面积的大小、心室射血分数下降程度、心功能下降程度、是否出现恶性心律失常有关。死亡大多发生在第一周内，尤其1-2h内，相当一部分患者在住院前死于室颤。住院后死亡原因除严重心律失常外，还包括心源性休克、心力衰竭、心脏破裂等。急性期住院病死率20世纪60年代在30%以上，广泛采用监护治疗后降至15%左右，近年来应用直接PCI后降至4%-6%。在目前存活的3例心肌梗死患者中，有2例行支架植入术，8例未行支架植入术，7例均先后死亡。应用直接PCI抢救急性梗死病人，可大量减少死亡率[5-6]。

3.2一般性预防

首先重视AMI的二级预防，预防心肌梗死再发。患者应采用合理膳食(低脂肪、低胆固醇饮食)，戒烟、限酒，严密监护下的适度运动。平和心态面对疾病，生活规律、劳逸结合、防寒、保暖、保持大便通畅，积极治疗便秘，避免用力咳嗽增加腹部压力。初发AMI病人配备氧气瓶、随身携带急救盒、定期复查。洗澡时要特别注意不要在饱餐或饥饿的情况下洗澡，水温最好与体温相当，洗澡时间不宜过长，冠心病程度较严重的患者洗澡时，应在他人帮助下进行。

3.3心肌梗死的先兆症状及常见处理

心肌梗死患者约70%有先兆症状，主要表现：①既往无心绞痛的患者突然发生心绞痛，或原有心绞痛的患者发作突然明显加重，或无诱因自发发作；②心绞痛性质较以往发生改变、时间延长，使用硝酸甘油不易缓解；③疼痛伴有恶心、呕吐、大汗或明显心动过缓或过速；④心绞痛发作时伴气短、呼吸困难；⑤冠心病患者或老年人突然出现不明原因的心律失常、心力衰竭、休克或晕厥等情况时都应想到心肌梗死的可能性。上述症状一旦发生，患者首先应卧床、保持安静、避免精神过度紧张，舌下含服硝酸甘油或喷雾吸入硝酸甘油，若不缓解，5min后可再含服1片。心绞痛缓解后去医院就诊，若胸痛20min不缓解或严重胸痛伴恶心、呕吐、呼吸困难、晕厥，应呼叫救护车送往医院。

3.4熟知可能再发心肌梗死的几种心电图表现

①有新的Q波形成，或原有Q波进一步加深、加宽，或由原来的QR波、rS波型转变为QS波型；②ST段较前进一步抬高或下降；③异常Q波或QS波消失；④陈旧心梗突然出现心律失常，如束支传导阻滞、房室传导阻滞、多源性室早、室速等；⑤原有的T波由倒置变为直立，且T波有动态变化；⑥突然出现心力衰竭，心电图ptfV1负值增大[4]，无其他原因可解释。临床确诊再发心肌梗死，除了上述心电图改变外，还要求患者有临床症状(心前区持续疼痛)和心肌酶谱升高。

3.5积极治疗原发病

临床预防再发心肌梗死的发生应积极治疗原发病，如糖尿病、高血压及高脂血症等。对AMI后血脂异常者，长服他汀类降脂药后，再发心肌梗死及猝死率也显著减少[2]。

3.6药物预防

坚持服用β阻滞剂、抗血小板聚集药物(如阿司匹林、氢氯吡格雷)、ACEI制剂，大型临床试验的汇总分析显示β受体阻滞剂可大大减少AMI患者病死率、再缺血事件、心力衰竭和心律失常。无禁忌症的老年AMI患者应在24h内开始使用β受体阻滞剂。对于心室射血分数下降的AMI患者应早期给予血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)[2]。这3组药能抑制或减轻血管内壁的损伤，阻滞血小板凝集，预防血栓形成。临床实践证明服用上述药物病例的AMI复发率均显著低于对照组。在服用预防再心梗药物时，最好是消心痛或硝酸甘油与β受体阻滞剂联合用药，能扬长避短，提高缓解心绞痛的疗效，又减少副作用和避免产生耐药性，有利于长年服用，对过敏体质患者或一般预防心肌梗死药物耐药者，可用活血化瘀、行气活络中药汤剂预防和治疗，常能达到比较好的效果[7]。