体外受精-胚胎移植术后宫内早孕合并卵巢妊娠破裂1例

王艺，汪美容，李隆玉

(江西省妇幼保健院，南昌 330006)

宫内外复合妊娠临床罕见，在妊娠妇女中发生率约为1/30000[1]，宫内妊娠合并卵巢妊娠更罕见。随着辅助生育技术的迅速发展和促排卵药物的广泛运用，近年来，宫内妊娠合并卵巢妊娠的发生率明显增高。有些研究表明，宫内外复合妊娠和异位妊娠的危险因素[2]主要包括以下方面：输卵管功能损伤、卵巢过度刺激及一次性移植多枚胚胎。那些接受辅助生育技术受孕的妇女，宫内外复合妊娠的发生率往往高于自然怀孕者。还有研究指出，在移植多枚胚胎的病例中，以下几个因素容易促使发生宫内外复合妊娠[3]，包括促卵泡发育中高水平雌激素影响输卵管的蠕动、注射时压力过大、移植液体过多、移植困难或移植管尖端过于靠近宫底[4]等。本病例原发不孕4年，吃过很长时间的中药，最后通过辅助生殖技术，取卵8枚，移植新鲜胚胎2枚，存在发生宫内外复合妊娠的危险因素。

1 病例报告

患者，29岁，因“突发下腹隐痛伴恶心2h”于2017年11月16日收入院。患者因“原发不孕”于2017年10月21日在江西省妇幼保健院生殖中心行体外受精-胚胎移植术（IVF-ET），移植新鲜胚胎2枚，于11月2日、11月4日、11月10日抽血检查血β-HCG，血β-HCG检查结果分别为107.9mIU/ml、228mIU/ml、1880mIU/ml。 患 者 11 月 15日（约孕6周）晚上10点左右进食火锅，约0.5h后，出现下腹隐痛不适，伴恶心，无呕吐，遂来我院就诊，11月16号我院彩超示：子宫前位，宫内见孕囊大小8mm×7mm×7mm，见卵黄囊，左卵巢24mm×20mm×15mm，右卵巢 34mm×40mm×29mm，子宫直肠窝见液暗17mm×17mm，子宫膀胱窝见液暗28mm×20mm，右卵巢内靠近边缘处见12mm×9mm液暗，边缘呈回声稍高的面包圈征，其内见圆形光带，边缘CDFI见索状血流。提示：宫内早孕，盆腔积液、右卵巢内异常回声，异位妊娠待排，建议住院。入院查体：患者生命体征平稳，腹部触诊无明显阳性体征；妇科检查示：宫颈无举痛，子宫如孕40d大小，双附件未及明显异常及压痛。入院诊断：⑴宫内早孕，合并异位妊娠？⑵宫内早孕，合并黄体破裂？。患者拒绝手术治疗，要求观察，给予黄体酮40mg肌肉注射，每天一次及对症处理。入院第2d复查B超：宫内见孕囊大小13×12×11mm，见卵黄囊，未见明显胚芽，左卵巢30×24×19mm，右附件区探及大小约47×36×41mm的不均质混合回声包块，其内可见液暗大小约9×6mm，其内似见卵黄囊回声，未见明显胚芽，CDFI未见明显血流信号，子宫直肠窝见液暗51×25mm，子宫膀胱窝见液暗59×30mm。提示宫内早孕，右附件包块（宫外孕？）结合血HCG，盆腔积液。考虑盆腔积液增多，盆腔包块继续增大，不排除腹腔内出血可能，建议患者后穹窿穿刺进一步诊断，后穹窿穿刺出不凝血，11月18日行腹腔镜探查术。术中见子宫前位偏大，盆腔积血约700ml，左侧附件、右输卵管外形正常；右卵巢被血块包绕，直径约4×4cm，清除血块样病灶并送检，见右卵巢有破口及活动性出血，双极电凝止血。术后患者生命体征平稳，给予止血、黄体酮、中医科协助保胎、抗炎等处理。术后无阴道流血、腹痛等症状。术后石蜡病理：（右侧卵巢病灶）片示血块及绒毛组织。术后诊断：宫内早孕合并卵巢妊娠破裂。

2 讨论

宫内妊娠合并卵巢妊娠的临床诊断极为困难，尤其是早期发现，此类患者的最主要症状[5，6]为突发下腹痛。宫内妊娠会掩盖血β-HCG升高、停经后阴道流血等诊断异位妊娠的常规线索。有研究指出，异位妊娠合并宫内妊娠时，体内血β-HCG处于高水平，可能对内膜有强烈的支持作用，因此，相比单纯异位妊娠者，宫内合并异位妊娠患者的阴道流血发生率低。因为妇科超声检查对卵巢妊娠灶的诊断不灵敏[7，8]，导致卵巢的异位妊娠灶很难与卵巢黄体破裂鉴别，除非清楚的看到原始心管搏动或明确的胚芽，否则很难判断。本病例一般在手术中或术后诊断，易术前误诊为宫内妊娠合并黄体破裂，因术前多次超声结果均提示：附件区不均质包块，无法明确其性质。本例患者行腹腔镜手术，术中发现右卵巢被血块包绕，直径约4cm×4cm，有破口及活动性出血，术后病理证实卵巢妊娠破裂。治疗宫内妊娠合并卵巢妊娠时，若患者未放弃宫内妊娠，尤其本例患者生育欲望强烈，而且是通过辅助生育技术受孕获得，治疗时既要考虑及时去除卵巢妊娠灶，又要尽量争取宫内活胎继续妊娠。卵巢异位妊娠灶常在妊娠早期突然破裂，因此一旦怀疑卵巢妊娠可能，应立即手术处理。本例患者最终行腹腔镜手术，成功清除病灶，术后补充黄体酮[9]。因手术中针对卵巢的操作可能影响黄体功能，为保证宫内妊娠的安全，转入我院中医科继续保胎治疗，宫内妊娠顺利继续，现患者在我院定期产检，孕妇和胎儿目前情况良好。