某三甲医院病案首页由医生编码的工作模式探索

梁春玲 苏滔凤

随着医院医、教、研工作的不断深入，患者的疾病诊断和手术信息受到了越来越多临床医师和医院管理者的关注[1]。医保支付、临床路径、按病种付费与质控、手术分级管理、疾病课题研究、患者信息的上传与对接等工作的开展均离不开对疾病诊断和手术情况的准确描述[2]。准确的疾病分类是医院统计、单病种管理、DRGs 管理的前提。但能否由临床医生选择病案首页诊断的编码，在各大医院一直存在着很大争议[3]。鉴于DRGs-PPS 的推行和传统的疾病编码流程编码速度不高、疾病诊断重复录入等原因，我院对病案首页的编码的工作进行大胆的尝试，尝试由临床医生在各工作站录入病案首页疾病诊断及编码，病案回病案室后再由编码员检查核对医生录入的首页诊断及编码，改变原来由医生写首页诊断、编码员编码的传统常规[4]。

1 现状和好处

1.1 病案首页由医生编码

将ICD-10编码字典库完整嵌HIS系统中，临床医师在书写病案首页的疾病诊断时，只要录入临床疾病名称的关键字，系统会自动调出其对应的国际疾病分类编码和疾病名称，例如：录入关键字“糖尿病”系统会弹出的若干个含“糖尿病”的诊断，医生可以根据临床实际选择并确认一个诊断，如产科的“糖尿病”，医生可在首页诊断栏目选择：“妊娠期糖尿病”编码为O24.400。只是录入的名称不得修改，完全按照ICD编码库选择。病案室无需重新录入病案首页，若没有符合的编码。病案室给予申请扩码。……