聚桂醇与组织黏合剂的不同联用方法在治疗肝硬化胃静脉曲张出血中的应用

吴开玲 综述，何 松 审校

(重庆医科大学附属第二医院消化内科，重庆 400010)

胃静脉曲张(GV)是肝硬化门静脉高压症的并发症之一，胃静脉曲张破裂出血(GVB)占肝硬化静脉曲张出血的15%～30%[1]。由于胃黏膜较食管黏膜厚，因此胃曲张静脉在相同或较大血流压力下相对食管曲张静脉不容易破裂出血[2]，然而由于其直径较粗[3]，血流速度较快，一旦出血，出血量大，具有较高的病死率(45%～55%)[1]。目前国内外预防与治疗肝硬化GVB的方法包括：药物治疗、内镜治疗、介入治疗与外科手术治疗[1]。内镜下组织黏合剂注射已成为二级预防和治疗GVB的首选或一线方法，其止血率可以达到90%以上[1,4-7]。目前多篇文献指出，联合使用组织黏合剂和聚桂醇的改良三明治夹心法，较联合使用组织黏合剂和碘化油/高渗葡萄糖/生理盐水的传统三明治夹心法在防治GV出血的疗效和(或)安全性上占有一定优势。其中聚桂醇与组织黏合剂的联合使用方法不尽相同，本文对其进行综述如下。

1 组织黏合剂概述

医用组织黏合剂是一种水样固化物,临床通常使用α-氰基丙烯酸正丁酯或异丁酯，其结构式中结合CN和COOR基团的α-碳原子使β位的碳原子具有很强的吸电性[8]，其在血液中微量阴离子的作用下能快速发生聚合反应而固化(大约3～5 s)[8-9]，致血管堵塞，从而达到即刻栓塞止血的目的。但其致局部炎性反应及血管纤维化作用较弱，且主要作用于黏膜下血管，而对肌层及浆膜层静脉作用较小，使曲张的静脉栓塞不彻底[10]；组织黏合剂与人体组织不相容，不被人体吸收，在注射大约2周后会被自然排到胃腔，如果此排胶反应发生在胃静脉腔未完全闭塞前则可引起排胶时再出血[11]；其具有堵针、黏镜等弊端；组织黏合剂注射太多容易形成异位栓塞，太少则不易完全堵塞血管；因组织黏合剂浓度低，若注射速度慢则易形成碎片且不易完全堵塞血管。我国推荐采用三明治夹心注射法[1]。

2 目前临床常用与组织黏合剂联用的试剂

2.1聚桂醇 聚桂醇又称为聚氧乙烯月桂醇醚，为国产的硬化剂，价格较便宜，属于国内应用最广泛的硬化剂，可被人体吸收，不会产生排胶反应；注射后能使曲张静脉的血管内皮发生化学性炎性反应、静脉内血栓形成及曲张静脉周围坏死、纤维化，有助于局限组织黏合剂、闭塞曲张静脉及减少再出血风险；能作用于部分黏膜下的深静脉及交通静脉，减缓或阻止新生曲张静脉产生；为醚类化合物，对注射局部有部分麻醉作用，可以减轻患者疼痛不适感。但聚桂醇起效相对较慢，而胃曲张静脉的直径相对较粗，局部血流速度也相对较快，单独注射聚桂醇后胃曲张静脉的压力骤增，拔针时有出血风险；剂量过大易引起溃疡、穿孔及出血等并发症，剂量小则不能达到封堵血管的目的[12]。

2.2碘化油 碘化油与组织黏合剂的联用在防治GV出血中应用较多，碘化油可以有效地防止组织黏合剂在注射针内与血液接触固化堵塞针孔。水化碘油是一种液态栓塞剂，黏稠度较高，在进行推注时压力较大、速度较慢，可通过分流通道进入体循环；有的患者还有发生碘过敏的可能[13]。

2.3高渗葡萄糖 高渗葡萄糖作为硬化剂之一，可用于治疗静脉曲张出血，可能通过渗透脱水引起曲张静脉血栓性静脉炎和曲张静脉周围纤维化，从而引起血管壁内血栓形成联合壁外压迫来达到止血目的，其优点在于减少黏膜损伤(很少发生严重溃疡)，减少甚至消除操作过程中的症状，不会引起血管坏死，严重出血罕见，且价格便宜[14-16]。但高渗葡萄糖浓度高，注射时压力大，注射速度不易控制，注射过快可致未固化聚合完全的组织黏合剂向远处漂移而导致异位栓塞的发生，而注射过慢则会导致曲张静脉在被完全充填前组织黏合剂已固化聚合，从而影响疗效[17]。

3 各种联合使用方法及其疗效和(或)安全性

3.1聚桂醇-组织黏合剂-聚桂醇 目前，仅有少量文献[3,10,17-26]报道了聚桂醇-组织黏合剂-聚桂醇联合治疗方法，操作方法为在曲张静脉内依次注入聚桂醇、组织黏合剂和聚桂醇，必要时可在注射针内预充聚桂醇。综合各文献结果得出无堵塞内镜孔道发生，止血成功率为93.30%～100.00%，与碘化油-组织黏合剂-碘化油联合治疗方法(传统法1)间比较，差异无统计学意义(P>0.05)[3，22，24-26]。组织黏合剂的注射剂量通常根据曲张静脉的容积选择，田峰等[3]和ZENG等[24]的研究提示聚桂醇-组织黏合剂-聚桂醇联合治疗方法的黏合剂用量较传统法1有统计学意义地减少，但边芬等[25-26]的研究则提示2种方法间黏合剂用量差异无统计学意义(P>0.05)。随访后GV的总体治疗有效率为63.90%～94.83%。边芬等[25-26]的研究提示聚桂醇-组织黏合剂-聚桂醇联合治疗方法的GV治疗总有效率较传统法1有统计学意义地提高。陈庆法等[23]的研究结果提示聚桂醇-组织黏合剂-聚桂醇联合治疗方法的GV治疗总有效率较高渗葡萄糖-组织黏合剂-高渗葡萄糖(传统法2)也有统计学意义地提高，但张志会等[22]和ZENG等[24]的研究则提示该2种方法间差异无统计学意义(P>0.05)。

术后再出血率为6.67%～33.70%。张志会等[22]的研究提示聚桂醇-组织黏合剂-聚桂醇联合治疗方法的再出血率与传统法1比较，有统计学意义地降低，但其他研究则提示方法间止血成功率比较，差异无统计学意义(P>0.05)[3,24-26]。各随访时间段内再出血率不同，ZENG等[24]的研究则提出再出血的时间通常为(33±20)d。术后再出血原因主要分为4类：(1)排胶再出血，其发生率为4.90%～5.40%，方法间差异无统计学意义(P>0.05)[25-26]；(2)溃疡出血，其发生率为11.3%～13.0%，方法间差异无统计学意义(P>0.05)[26]；(3)GV破裂再出血，其发生率为9.20%～9.80%，边芬等[25-26]的研究提示较传统法1有统计学意义地降低，但ZENG等[24]的研究则提示差异无统计学意义(P>0.05)；(4)不明原因出血(未复查胃镜者)，其发生率为5.40%～5.63%，方法间差异无统计学意义(P>0.05)[26]。术后穿孔率为0～1.10%，发热率为0～32.50%，未报道发生异位栓塞，方法间差异无统计学意义(P>0.05)[3,24-26]；溃疡糜烂率为20.70%～33.30%，边芬等[26]的研究提示较传统法1有统计学意义地提高，考虑与聚桂醇致血管炎症作用较强有关，而ZENG等[24]和边芬等[25]的研究则提示方法间差异无统计学意义(P>0.05)；胸腹痛率为9.80%～70.00%，田峰等[3]的研究提示较传统法1有统计学意义地提高，考虑与聚桂醇致血管炎症作用较强有关，而ZENG等[24]的研究则提示方法间差异无统计学意义(P>0.05)。总死亡率为0～7.3%，出血相关死亡率为0～2.35%，方法间差异均无统计学意义(P>0.05)[3，22，24，26]。

3.2聚桂醇-组织黏合剂-生理盐水 张磊[27]依次注入聚桂醇、组织黏合剂和生理盐水，随访半月，结果显示该种联合方法的GV治疗总有效率为48.30%，再出血率为34.5%，并发症发生率为20.70%，病死率为10.30%。

3.3聚桂醇-组织黏合剂-碘化油 庞洪全等[28]依次注入聚桂醇、组织黏合剂和碘化油，结果显示该种联合方法的止血成功率为96.87%，较传统法1有统计学意义地提高；并发症发生率为3.12%，远期再出血率为9.37%，较传统法1有统计学意义地降低；24 h后近期再出血率为3.12%，方法间差异无统计学意义(P>0.05)。

3.4碘化油-聚桂醇-组织黏合剂-碘化油 侯运萌等[29]于注射针预充碘化油，然后依次注入聚桂醇、组织黏合剂和碘化油，而李亚玲等[30]则直接依次注入碘化油、聚桂醇、组织黏合剂和碘化油，该种联合方法的结果显示止血成功率为100.00%，再出血率为22.77%，排胶出血率为8.91%，不明原因出血率为7.92%，较传统法1差异无统计学意义(P>0.05)[29-30]。每例患者组织胶总用量方法间差异无统计学意义(P>0.05)[29]。随访后的GV总体有效率为73.26%，较传统法1有统计学意义地提高[29]。术后3个月的再出血率为10.00%，胃底静脉曲张破裂再出血率为5.96%，较传统法有统计学意义地降低[29-30]。李亚玲等[30]的研究提示并发症发生率为7.50%，死亡率为0，而侯运萌等[29]的研究提示术后无异位栓塞发生，发热率为2.97%,溃疡率为42.57%，且再出血相关病死率为3.96%，方法间差异无统计学意义(P>0.05)。

3.5聚桂醇-碘化油-组织黏合剂-碘化油 文献[8，31-32]报道了该种联合方法，即依次注射聚桂醇、碘化油、组织黏合剂和碘化油，结果显示该方法的止血成功率为100.00%，随访6月后的治疗总体有效率为86.50%(1个月)、78.40%(3个月)、62.10%(6个月)，术后胸骨后疼痛率为5.30%～35.10%，局部溃疡率为24.30%～29.62%，发热率为40.50%，无异位栓塞发生，病死率为7.41%～8.10%，与传统法1间差异无统计学意义(P>0.05)[8，31]。组织黏合剂用量较传统法1有统计学意义地减少[8，31]。术后1～6月再出血率为11.11%，术后2周内GVB为8.10%,2周至6个月GVB为10.80%，均较传统法1有统计学意义地降低[8，31]；排胶出血率为5.3%。

3.6聚桂醇-生理盐水-组织黏合剂-生理盐水 刘志忠等[12]依次注射聚桂醇、生理盐水、组织黏合剂和生理盐水，结果显示该方法的止血成功率为100.0%；GV再出血率为2.50%(3个月)、5.00%(半年)；术后胸腹痛率为7.3个%、溃疡率为7.30%，无异位栓塞及穿孔发生，1年的病死率为5.10%；以上指标与生理盐水-组织黏合剂-生理盐水(传统法3)相比,差异无统计学意义(P>0.05)。GV 1年再出血率为10.30%，脱胶出血率为4.90%，均较传统法3有统计学差异地减少；但发热率为19.50%，较传统法3有统计学差异地提高，考虑可能与聚桂醇致炎症作用强有关。

3.7聚桂醇-高渗葡萄糖水-组织黏合剂-高渗葡萄糖水 冯凯祥等[33]在注射针管道涂抹硅油，然后依次注射聚桂醇、高渗葡萄糖水、组织黏合剂和高渗葡萄糖水，结果显示该方法的堵针率为36.67%,黏镜率为18.33%，止血成功率为95.00%；1月内GV治疗总有效率为84.20%，1月内GV再出血率为24.56%；术后发热率为31.67%，上腹痛率为38.33%，无异位栓塞发生。

4 小 结

在防治GVB中，内镜下聚桂醇与组织黏合剂有多种不同的联合注射方法，其中以聚桂醇-组织黏合剂-聚桂醇这种联用方法报道最多。聚桂醇与组织黏合剂相互取长补短，可为进一步提高防治GV出血的疗效及安全性提供更多可行方案。