网袋加压椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折研究进展

林端阳，王孝林 综述，罗小辑审校（重庆医科大学附属第一医院骨科，重庆400016）

随着我国人口平均年龄的增加，人口老龄化的加剧，骨质疏松引起的椎体骨折（OVCF）的新发患者不断增加。据报道，每年全世界新发患者数超过140万[1]。为减轻患者的疼痛，加速患者椎体压缩性骨折的康复，提高患者的生活质量，目前，临床治疗方式包括保守治疗、微创手术治疗、开放性手术治疗等。传统保守治疗以严格卧床并结合抗骨质疏松症药物方式为主，通常治疗时间在3个月以上，伴随腰背部剧烈疼痛，严重影响患者生活质量。在保守治疗中，患者常难以保持良好的依从性，部分患者最终形成脊柱后凸畸形。另外，老年患者本身基础疾病较多，长期卧床可引起坠积性肺炎、压疮、深静脉栓塞等并发症，还可能会进一步导致骨质疏松，降低患者病情的恢复速度，也会同时增加其他骨骼发生骨折的风险，进而形成恶性循环。故为进一步提高患者的生活质量，目前临床主要以手术治疗为主，而手术方式又以经皮椎体成形术（PVP）和经皮球囊扩张椎体后凸成形术（PKP）2种微创手术为代表。大量的临床研究也证实，微创手术是骨质疏松性压缩性椎体骨折较优的治疗方案[2]。但是，这2种术式均存在较高的骨水泥渗漏，其中，前者渗漏率为11%～76%，后者约为4.8%～39.0%[3]。为此，有学者提出采用网袋加压椎体成形术治疗骨质疏松性压缩性骨折有可能会降低骨水泥渗漏率。既往部分文献也发现，网袋加压椎体成形术能明显降低骨水泥渗漏率[4-16]。网袋加压椎体成形术是在PKP上发展而来的新型技术，旨在进一步减少骨水泥的渗漏，提高手术的安全性。近年来，有关该技术的文献报道逐渐增多，本研究结合国内外现有研究成果，就该技术在治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的研究进展作一综述。

1 网袋加压椎体成形术简介

微创治疗脊柱压缩性骨折均存在骨水泥渗漏的可能性，为进一步降低骨水泥的渗漏率，提高手术安全性，2005年A-Spine公司发明了新型网袋加压椎体成形术。其以互相交错编织的双层聚对苯二甲酸乙二醇酯材料构成网袋，具有不可拉伸性及良好的生物相容性。术中将骨填充网袋留置在压缩性骨折椎体内，避免了PKP术中需取出球囊可能使已经形成的“空腔”回缩而导致的骨水泥注射困难。此外，其网袋结构可将绝大部分骨水泥包裹在网袋内，随着网袋内骨水泥的注入，压力逐渐增加，虽然部分骨水泥会通过网袋的微孔向外渗漏，但只允许少量骨水泥渗漏至网袋外部与骨组织锚合，形成一个中心压力最高，逐层向周围递减的“洋葱样”效应改变。在恢复椎体力学性能的同时，也可以有效控制骨水泥在椎体内部的分布，从而提高椎体成形术的安全性，减少骨水泥渗漏的风险。

2 病例选择

2.1 适应证 网袋加压椎体成形术是在PKP基础上进一步发展而来，主要用于缓解椎体压缩性骨折所致的腰背痛，故其适应证与PKP类似：（1）不伴神经系统损伤的胸腰段椎体单纯骨质疏松性新鲜压缩骨折；（2）伴有骨折所致顽固性腰背痛而造成的严重后凸畸形陈旧性椎体压缩骨折（半年以上）；（3）继发于椎体骨质疏松性压缩骨折的邻椎再发多节段压缩性骨折；（4）各类肿瘤造成的椎体的病理性压缩性骨折。

2.2 禁忌证 （1）存在椎体或椎间隙感染；（2）凝血功能异常；（3）心肺功能不能耐受麻醉和手术；（4）合并神经脊髓损伤的椎体骨折；（5）椎体压缩程度较大，无法进行有效穿刺；（6）对显影剂、骨水泥等过敏者。相对手术禁忌证如严重的压缩性骨折、合并椎体后壁骨折等已在既往研究中运用网袋加压椎体成形术治疗，且临床疗效良好[8，17-18]。

3 技术要点

3.1 手术方法 既往文献手术中体位多采用抬高胸部及骨盆，使腹部悬空的俯卧过伸位。于C臂X线机下透视定位穿刺点后常规消毒铺巾，再以1%利多卡因溶液至骨膜做局部麻醉处理，再于预定穿刺点皮肤做一切口，透视下经椎弓根或椎弓根旁入路，将带有针芯的穿刺针刺入椎体，穿刺针前端进入椎体后1/4～1/3停止进针，取出针芯，将实芯钻沿套筒置入，钻出空间，拔出骨钻，然后将骨填充网袋沿套筒置入椎体内合适位置后，将网袋引导管内芯拔出，再将连接有延长管的加压注射器与网袋引导管相接，最后将已经调好的一定量牙膏状骨水泥缓慢注入网袋中，待骨水泥凝固后拔除引导管和推杆，将网袋留置在椎体内。

3.2 术中焦点

3.2.1 单双侧注射问题 既往研究对行网袋加压椎体成形术时应单侧注射或是双侧注射骨水泥并未行重点讨论。就既往研究的PVP及PKP经验而言，关于选择单侧或者双侧的术后疗效，多数学者认为无影响。对于椎体压缩并不严重的患者，仅在骨水泥于伤椎中分布不满意时才采取双侧注射，大多数只需单侧注射即可充分弥散至全椎体。童卫华等[19]认为，经单侧入路可降低手术费用、手术风险及放射线的暴露。若仅单侧注射骨水泥，可能导致椎体双侧受力不平衡，易使终板被撑裂，从而造成骨水泥渗漏。另外，椎体内部由于受力不平衡，增加了伤椎再发骨折风险。张惠城等[5]提出，经单侧椎弓根入路行椎体成形术时应越过椎体中线，使患椎两侧骨水泥填充大致相同，可避免伤椎在生物力学失衡的长期应力作用下发生对侧塌陷或楔形变。单纯从骨水泥的渗漏的角度出发，对于严重压缩的椎体骨折，双侧穿刺注入骨水泥可避免骨水泥通过压缩最严重的中部进入椎静脉，从而减少骨水泥静脉渗漏的可能性。但在行网袋加压椎体成形术时若采取双侧注射骨水泥，考虑到网袋费用较高（2.2万元/个），导致其在临床上的施行受到一定程度限制。故后期仍需针对网袋加压椎体成形术做单双侧对照研究，综合评价优劣势。

3.2.2 骨水泥注射量问题 目前还没有统一的病变椎体骨水泥的使用量标准，HONG等[20]的研究表明，骨水泥注射量和骨水泥的渗漏无相关性。而梁德等[21]发现，引起骨水泥渗漏的相关因素并没有包含骨水泥的注入量。网袋加压椎体成形术是将骨水泥注入网袋中，而网袋并不能无限膨胀，有其额定容积。目前，主要采用的是山东冠龙公司生产的骨填充网袋，包含3个不同网袋长度 20、25、30 mm，分别对应的标定容量为 2.0、2.5、3.0 mL。但既往学者发现，向长度为20 mm的网袋中注入9.5 mL的骨水泥，不仅没有发现骨水泥渗漏的迹象，同时还可以有效恢复椎体高度。微创治疗脊柱压缩性骨折中，郑召民[22]推荐胸椎注射骨水泥在3 mL以内，腰椎则在5 mL以内，可有效稳定病变椎体。孔庆华等[23]建议以腰椎不超过3 mL，胸椎不超过2 mL为宜。董智勇等[24]则认为骨水泥注入量以稍超出网袋标定容量为宜，理论上若注入量过大，骨水泥外溢增多，骨水泥渗漏风险也相应增高。

3.2.3 骨填充网袋放置问题 脊柱椎体的解剖特点是后部椎体有着较多的静脉丛，故郑召民[22]建议骨填充网袋应置于椎体前中部，有利于塌陷终板的抬升，同时还可以减小网袋撑破终板的可能性，控制骨水泥椎间隙渗漏的风险。

4 评价方法

目前文章评价网袋加压椎体成形术与PKP临床效果的评价指标多以术前、术后及末次随访的视觉模拟疼痛评分（VAS）、功能障碍指数评分（ODI）、健康调查简表（SF-36）评分、伤椎Cobb角、伤椎高度或者压缩程度、伤椎参考高度[（上位椎体高度+下位椎体高度）/2]、伤椎前/中/后缘高度或伤椎高度恢复率、伤椎（前/中/后缘）高度比[伤椎高度比=伤椎实际高度/伤椎参考高度×100%]等来评价。

5 常见并发症

5.1 骨水泥渗漏 骨水泥渗漏是微创治疗脊柱压缩性骨折最常见且后果最严重的并发症之一。HULME等[25]研究发现，椎体成形术中与骨水泥的渗漏相关并发症占66%。骨填充网袋具有压力缓冲作用，骨水泥在由内至外弥散过程中压力逐渐减少，使骨水泥的渗漏量少而缓慢，医生能可控性地观察骨水泥的弥散情况，及时停止骨水泥的注射，有效减少骨水泥向椎体外渗漏。既往的研究中，多篇文献报道均未出现骨水泥渗漏现象[4-12]，但也有文献报道发生骨水泥渗漏[13-18，24，26-27]，其中椎间隙14椎、椎旁6椎、椎管内2椎、穿刺孔道2椎，1椎渗漏位置未详细说明。若仅考虑以上研究中所得数据来计算网袋加压椎体成形术的渗漏率，总患者数为496例，涉及548病变椎体，发生渗漏者25椎，渗漏率为4.56%。其渗漏的原因可能是术前未行计算机断层扫描（CT），患者伤椎后壁是否存在破损情况并不明确，以及术者相关手术经验及技巧不熟练。既往也有研究认为，骨水泥渗漏与其黏度、注入量及椎体骨壁裂口等有明显相关性[28]。对于术中仅有少量骨水泥渗漏者，并不影响手术效果，术后一般无明显并发症，大多无需处理。但如果术中透视发现骨水泥弥散至椎管内，应立即停止骨水泥注射，并询问患者双下肢运动及感觉有无不适感，严重者应立即行开放性椎板减压术并取出渗漏到椎管中的骨水泥。

5.1.1 骨水泥渗漏分型 倪氏分类法将其分为：椎间盘渗漏、椎间孔渗漏、椎体周围渗漏、椎旁软组织内渗漏、椎管内渗漏及混合型渗漏等6型[29]。YEOM等[30]将其分为B、C、S等3型，B型为椎体后缘存在沿椎基底静脉渗漏的骨水泥，C型为椎体周围存在沿椎体骨皮质缺损渗漏的骨水泥，S型为即椎间静脉渗漏型。HULME等[25]将其分为椎间隙渗漏、椎旁渗漏及硬膜外渗漏等3种类型。

5.1.2 骨水泥渗漏预防 在对患者伤椎后壁破损时行PKP术，可先灌注面团晚期的骨水泥填塞伤椎后壁裂缝后再灌注骨水泥，但以上方法操作存在过程较为繁琐、时限延长、要求术者时间衔接把握自如等弊端。虽然网袋加压椎体成形术能让椎体高度在一定程度上恢复，在椎体内形成负压空腔，采用低压向椎体内注入骨水泥，以此可减少骨水泥的渗漏先天性优势，但术中也应该严格把控骨水泥状态及注射速率，避免高黏度难注射、注射过缓凝固、注射过多过快网袋破裂造成渗漏等情况的发生。另外，术前椎体静脉造影可明确某些可能的骨水泥渗漏通道，从而使医生在术中尽量避免靠近这些通道，预防骨水泥的渗漏。

5.2 再发椎体骨折 PVP、PKP术后再发椎体骨折是一种常见的并发症，其发生的原因已有相关研究分析，但尚无定论，有学者认为椎体再骨折的风险与椎间盘渗漏体积呈正相关[31]。伤椎的强化会增加邻近椎间盘的压力并导致邻近椎体终板发生形变，从而使终板及邻近松质骨发生骨折，但也有学者认为椎间盘渗漏与椎体新发骨折位置无相关性，而新发骨折原因可能与椎体骨质疏松程度有关[32]。关于邻近节段外其他节段椎体发生骨折，其可能为手术原因致椎体局部活动方式发生改变，使其他节段活动代偿性增多而引起骨折。而关于网袋加压椎体成形术术后再发椎体骨折的原因，目前尚无太多研究关注，网袋虽具有较小网孔，可降低骨水泥渗漏风险，但同时也阻碍了骨水泥与骨小梁间微观绞锁，可能导致骨水泥块的松动甚至游离出椎体外，增加伤椎远期再发骨折的可能性。现有文献中，未关注或观察到有关再发椎体骨折的事件。

5.3 其他并发症 其他并发症包括过敏、感染、发热、穿刺部位疼痛、术后静脉栓塞、神经根损伤、脊髓梗死等。在注入骨水泥前预防性使用皮质激素或者血管活性药物，亦或是以上两者连用，可缓解其对骨水泥过敏引起的明显低血压及心肌抑制。穿刺区域局部疼痛多无需特殊处理，感染、发热可予以抗菌药物对症即可，术后出现静脉栓塞以椎旁静脉常见，其随血液循环可能造成肺栓塞，术中可应用C型臂边透视边注射并严密观察患者生命体征变化。神经根损伤、脊髓梗死等则取决于术者穿刺技术水平高低。

6 小结与展望

网袋加压椎体成形术自问世以来，现有纳入临床研究的总样本量并不多，目前研究数据表明总体渗漏率为4.56%。术中、术后未见骨水泥渗漏的研究约占半数，但仍有半数研究中存在骨水泥渗漏现象，且渗漏率有较大差异（1.7%～54.5%），这可能与各个研究选择样本时的标准有关，例如是否纳入责任椎体后壁完整性的标准。现暂无较大样本量研究表明，责任椎体后壁的缺损是否会对骨水泥的渗漏产生影响，仅姚珍松等[18]10例责任椎体存在后壁骨折的研究中未发生后壁渗漏现象。另外，其可能与操作者对网袋加压椎体成形术的认识度如网袋放置位置，以及对骨水泥性状把握的熟练程度相关。现有总体渗漏率4.56%，较PVP的11%～76%及PKP的4.8%～39.0%仍存在明显优势，但有关该技术的研究还需进一步开展大样本的随机双盲试验来验证其是否真正优于PVP及PKP的临床疗效，为临床工作确立最优化的发展方向。