1例艾滋病感染早期诊断检测方法的研究

陶 静，洪 亮，王绪琴，张 晶，陈 坤，薛以乐

艾滋病病毒Ⅰ型（Human immunodeficiency virus type 1，HIV-1）感染的早发现、早诊断对于艾滋病患者来说是至关重要的。早诊断、早治疗可以保持HIV特异性的T细胞免疫应答，而HIV特异性免疫可以阻止疾病的进展，有效遏制体内的病毒载量，降低死亡率，减少机会性感染，提高感染者的生存质量。同时，早发现、早诊断能尽早给予患者心理咨询辅导、行为指导及临床干预。早干预还能降低HIV继续传播的危险性，有效地减少HIV在人群中的传播[1]。

但HIV-1感染的早期诊断非常困难。目前，判断艾滋病感染的主要依据是 HIV-1抗体检测的结果，但由于在窗口期的感染者体内还没产生出足够能检测出来的抗体，因而在此期的病人可能被误诊[1]。《全国艾滋病检测技术规范》2015年修订版（简称“规范”）规定，HIV抗体筛查有反应必需进行复检，复检有反应需进行“补充试验”。作为补充试验主要方法的免疫印迹法（WB），其结果是感染的判断依据。为了能更准确地做到早发现、早诊断，对WB检测结果为阴性或不确定但疑似“窗口期”感染的病人，应建议进一步做核酸检测或2～4周后随访[2]。WB因其特异性高、价格低廉、操作简便，成为 HIV确证检测的主要手段。同时，核酸检测由于兼具敏感性高和特异性好的优点，被认为是HIV早期诊断的有力手段，但因其价格昂贵、操作繁琐，使得不能适用于所有样本的检测。如何合理运用这些检测手段，从而早发现，早诊断窗口期感染者，值得进一步探讨。

2018年，上海市发现1例较为典型的早诊断案例，现对其进行分析。

1 材料与方法

1.1 样本来源

2018年6月医疗机构出国人员体检（海员），在病人知情同意下，进行了相关检测，随访并流行病学调查。

1.2 检测方法

HIV抗体初筛检测采用化学发光法，复检采用酶联免疫吸附实验及胶体金法，补充试验包括：WB和病毒载量检测。所有试剂均在有效期内适用，并严格按照试剂说明书操作。

1.3 检测试剂及仪器

1.3.1 化学发光法

仪器：德国西门子ADVIA Centaur XP。试剂：Siemens Healthcare Diagnostics Inc。判断标准：临界值为1，相对光单位（RLU）大于临界值即为初筛呈阳性反应。

1.3.2 酶联免疫吸附试验

仪器：LabsystemsMultiskan III（MK3）。试剂：北京万泰生物药业股份有限公司人类免疫缺陷病毒抗原及抗体检测试剂盒。判断标准：S/CO比值大于1即为初筛呈阳性反应

1.3.3 胶体金法

仪器：目测。试剂：Standard Diagnostics Inc.（韩国SD）提供的人类免疫缺陷病毒抗原及抗体检测试剂盒。判断标准：相应反应区域出现红色条带即为初筛呈阳性反应。

1.3.4 全自动免疫印迹法（WB）

仪器：Beeblot20。试剂：MP Diagnostics公司及IMT公司提供的人类免疫缺陷病毒（HIV1+2型）抗体检测试剂盒。判断标准：检测出 2个 ENV（gp160/gp41和 gp120）及任何一个 GAG（p17、p24、p55），或者检测出2个ENV（gp160/gp41和gp120）及任何一个POL（p31、p51、p66）可判定为HIV-1抗体阳性；出现任何特异性条带，但不足以被判断为阳性的可判定为HIV-1抗体不确定。

1.3.5 病毒载量

仪器：COBAS AmpliPrep/COBAS TaqMan48分析仪。试剂：罗氏诊断公司 COBAS Ampli Prep/COBAS TaqMan HIV-1test人类免疫缺陷病毒（Ⅰ型）核酸定量检测试剂盒（PCR荧光法）v2.0。判断标准：大于5000 copy/mL即为阳性。

2 结果

2.1 流行病学史调查

患者，男，中年，已婚，汉族，非上海市户籍。经流行病学调查，在2018年5月下旬有过男男同性无套肛交高危性行为，病人否认吸毒史、输血史、婚外高危异性性接触史，否认5月下旬前有高危同性性行为。事后2周有咽喉肿痛、感冒低烧症状。6月下旬在医疗机构筛查检测中HIV抗体有反应，随后样本送 HIV确证实验室进行补充试验；接着其配偶去户籍所在地疾控中心进行HIV检测，HIV抗体检测结果为阴性。

2.2 实验室检测结果

实验室检测结果详见表1。

表1 HIV各项检测结果汇总

3 讨论

近年来，我国新发现的HIV/AIDS病例不断增加。中国疾病预防控制中心在2017年疫情分析中报道：全国2017年新发现病例为13.4万[3]，比2016年增长了8%。随着国家艾滋病防治政策措施的不断完善与落实，服务网络更加健全，防治模式不断创新，检测技术的不断发展及完善，第四代检测试剂及核酸检测被应用等因素，窗口期大大缩短[4]，使得越来越多的早期病人被发现。

本案例是1例典型的早期感染病人，在高危行为1个月后筛查。化学发光法、酶联免疫法及胶体金法均呈阳性反应，但WB结果却为阴性，其流行病学史显示有高危男男同性性行为，疑似为窗口期感染，根据“规范”进行了核酸检测，核酸检测结果为104,166 copy/mL，呈强阳性反应。在随后的2次随访中可见，筛查发光法结果从8.47增高至>50，酶联免疫法结果明显升高，WB结果条带从无到明显增多、结果转阳，而核酸检测结果从 104,166 copy/mL逐步下降至41,700 copy/mL。由案例可见，如果仅依据 WB第一次检测的阴性结果而出具HIV抗体阴性的报告，就会因漏检造成误诊。而结合流行病学史，进一步开展核酸检测则能避免漏检，及早地发现窗口期患者，从而进行早干预、早治疗。

造成上述检测结果的原因，可能是病人感染HIV病毒后，其体内虽产生相应的抗体，但由于早期抗体的含量较低，对于敏感性高的筛查检测和敏感性较低的WB检测，结果会不一致。病毒核酸检测不受早期抗体含量低的影响，因而结果始终为阳性。近年来，敏感性极高的 HIV筛查方法使用越来越广泛，筛查阳性而WB阴性或不确定的现象也随之越来越多。虽然依据“规范”，对于WB检测结果为 HIV抗体阴性或不确定的案例，建议其进行 2～4周的随访或进行核酸检测。但确证报告为HIV抗体阴性或不确定的案例，即使建议其定期随访，这部分患者的依从性常不尽理想，这直接导致了一部分早期感染者的漏检。由此案例可见，结合流行病学史，合理使用检测手段能避免漏检。HIV-1核酸检测对于艾滋病感染的极早期诊断是有重要意义的。

在HIV-1感染的极早期诊断中，核酸检测由于兼具敏感性高和特异性好，明显优于WB，但核酸检测会受到病毒亚型的变异、病毒含量随着病程不断变化等因素影响，且对样本采集、处理、保存、运输有严格的要求，其检测成本较高，使得其使用存在一定的局限性[5]；而WB虽然敏感性没有核酸检测高，可能造成漏检，但其操作简便、检测成本较低等优点仍然使其成为 HIV确证检测的主要手段。如何合理地运用检测方法，早发现、早诊断，加强流行病学的调查至关重要。通过流行病学调查及时发现有高危行为的患者，对一些有高危行为而WB检测结果是阴性或不确定、疑似窗口期的案例，可以将核酸检测作为补充实验，从而发现早期感染者，实现早诊断、早发现、早干预、早治疗，预防和控制艾滋病的传播。