子宫切除术中麻醉诱导前静脉输注利多卡因的镇痛效果及对睡眠影响

梁维娜

浙江省新昌县人民医院( 312500)

随着微创医学的发展，腹腔镜下子宫全切术因其具有对机体创伤小、出血量小、术后恢复快及并发症少等优点已逐渐取代传统开腹子宫切除术，但术中气腹的影响及术后残端疼痛导致患者术后疼痛，严重影响患者康复［1］。研究证实，外科手术后易出现以慢波睡眠和快速眼动睡眠减少为特征的睡眠剥夺［2］。如何保证术后镇痛，改善患者术后睡眠质量，促进康复及降低并发症发生仍是麻醉医师的挑战。研究显示，采用传统阿片类药物进行术后镇痛，不可避免会出现恶心、呕吐及呼吸抑制等副作用［3］。利多卡因是临床常用局麻药物，围术期注射可提高腹部手术后镇痛效果［4］。本研究通过麻醉诱导前静脉输注利多卡因，观察其在子宫切除术中的镇痛效果及对患者睡眠质量的影响。

1 资料与方法

1．1 基本资料

选择2015 年5 月—2017 年5 月本院行腹腔镜子宫全切术患者86 例，应用随机数表法均分为观察组和对照组各43 例。排除标准:①存在认知功能障碍，无法沟通者;②对本研究所用药物过敏者; ③合并严重心肝肾功能障碍者; ④长期服用阿片类或其他镇痛药物者。本研究得到本院伦理委员会核准，患者签署知情同意书。

1．2 麻醉方法

患者入室后开放静脉通路，给予常规监测。①观察组:于麻醉诱导前注射利多卡因( 1．5mg/kg) ，然后以2mg/kg/h 持续泵注至手术完成; ②对照组:输注等量生理盐水，麻醉诱导采用舒芬太尼( 0．3μg/kg) +丙泊酚( 2mg/kg) +维库溴铵( 0．1mg/kg) ，麻醉维持采用泵注丙泊酚( 4 ～12) mg/kg/h+瑞芬太尼( 0．25～0．4) μg/kg/ min，酌情追加肌松药物顺式阿曲库铵，维持MAP 和HR 波动＜20%，BIS 在40 ～60之间。术毕，待患者生命体征平稳后送回病房常规术后监测。

1．3 观察指标及评分标准

睡眠监测中心人员使用德国SOMNO screen PSG 多导睡眠监测仪于术前夜、术后第1 夜、第2 夜对两组患者进行睡眠监测，并记录N1、N2、N3、快速眼动睡眠( REM) 、觉醒指数及主观睡眠质量评分。术后6h、12h、24h 及48h 记录两组患者的BCS 舒适度评分及Ramsay 镇静评分。①BCS 舒适度评分［5］:0 分为持续疼痛; 1 分为安静时无疼痛感，呼吸或咳嗽时疼痛;2 分为安静时无痛，呼吸或咳嗽时轻微疼痛;3 分为呼吸无痛，咳嗽轻微疼痛;4 分为呼吸咳嗽均无痛。②Ramsay 镇静评分［6］:1 分为患者不能安静且躁动;2 分为患者可安静合作;3 分为嗜睡但能配合医生指令;4 分为睡眠状态，可唤醒;5 分为睡眠较深，需较强刺激才能唤醒; 6 分为深度睡眠，呼唤难醒。统计患者术后48h 的自控镇痛次数、舒芬太尼用量、不良反应、术后恢复情况及住院时间。

1．4 统计学分析

采用SPSS 19．0 进行数据分析，符合正态分布的计量资料组间比较行t 检验，不同时间点比价进行方差分析，计数资料行检验，P＜0．05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组患者基本情况比较

观察组年龄( 51．3±11．7) 岁，体质量指数( BMI)( 23．2±1．1) kg/m2;ASA 分级I 级30 例、II 级13 例;麻醉时程( 1．5±0．2) h。对照组年龄( 50．8±12.1) 岁，BMI( 22．8±1．6) kg/m2，ASA 分级I 级29 例、II 级14例，麻醉时程( 1．5±0．2) h。两组患者基本情况及术中药物用量及手术和苏醒时间比较均无统计学差异( P＞0．05) 。见表1。

表1 两组患者手术基本情况比较( )

表1 两组患者手术基本情况比较( )

组别 例数 舒芬太尼用量( μg) 丙泊酚用量( mg) 手术时间( min) 苏醒时间( min)观察组 43 45．8±6．9 638．5±138．7 121．7±34．7 23．2±10．2对照组 43 48．2±7．9 645．2±126．5 124．6±37．5 25．1±9．3 t/ 1．511 0．232 0．378 0．926 P 0．134 0．817 0．706 0．357

2．2 两组患者术后效果评分比较

术后6、12、24 及48h 的BCS 舒适度评分、Ram-say 镇静评分观察组均高于对照组( P＜0．05) ; 术后48h 的Ramsay 镇静评分两组无统计学差异( P＞0．05) 。见表2。

2．3 两组患者睡眠监测情况比较

与术前第1 夜比较，观察组术后第1、2 夜N1、N3 期和REM 睡眠明显减少，N2 期睡眠增加，睡眠效率、主观睡眠质量评分降低，觉醒指数显著升高( P＜0．05) ;与对照组比较，观察组N1 期睡眠明显减少，觉醒指数降低，N2 期睡眠显著增加，主观睡眠质量和睡眠效率升高( P 均＜0．05) 。见表3。

表2 两组患者术后不同时间点评分比较(分

表2 两组患者术后不同时间点评分比较(分

* 与对照组比较P＜0．05

指标 组别 6h 12h 24h 48h F/P BCS 舒适度评分 观察组 3．59±0．38* 3．62±0．39* 3．63±0．43* 3．65±0．52* 0．143/0．934对照组 2．57±0．68 2．64±0．58 2．83±0．62 2．96±0．71 3．228/0．024 Ramsay 镇静评分 观察组 2．53±0．41* 2．53±0．29* 2．50±0．22* 2．14±0．13 19．660/0．000对照组 1．72±0．56 1．81±0．31 1．92±0．23 2．11±0．24 9．324/0．000

表3 两组患者不同时间点睡眠监测结果比较(

表3 两组患者不同时间点睡眠监测结果比较(

＊与术前第1 夜比较 a 与对照组比较 P＜0．05

指标 组别 术前第1 夜 术后第1 夜 术后第2 夜N1( %) 观察组 20．2±3．0 16．5±3．2* a 14．0±2．9* a对照组 19．9±3．5 43．6±4．6* 38．5±3．8*N2( %) 观察组 41．8±4．2 67．2±5．6* a 51．1±5．3* a对照组 40．9±4．9 41．4±4．1 40．5±5．4 N3( %) 观察组 18．5±3．2 10．1±2．0* 9．5±2．7*对照组 18．1±2．9 9．8±1．4* 9．0±2．7*REM( %) 观察组 20．1±2．8 5．5±1．4* 10．1±2．5*对照组 21．3±3．4 5．2±1．5* 10．6±2．4*睡眠效率( %) 观察组 79．4±7．7 41．5±5．2* a 56．3±4．8* a对照组 80．0±8．1 64．6±5．3* 70．4±4．7*觉醒指数 观察组 5．0±1．2 7．2±1．5* a 6．5±1．5* a对照组 4．9±1．2 12．3±2．1* 10．4±1．7*主观睡眠质量评分 观察组 8．5±3．1 2．5±2．1* a 5．2±3．1* a对照组 8．4±3．2 6．5±2．5* 6．9±2．7*

2．4 两组患者术后48h 自控镇痛及用药量比较

观察组舒芬太尼用量、自控镇痛次数及舒芬太尼额外追加量均少于对照组( P＜0．05) 。见表4。

2．5 两组患者不良反应及术后恢复情况比较

观察组术后恢复指标及不良反应均优于对照组( P＜0．05) 。见表5。

表4 两组患者术后48h 观察指标比较()

表4 两组患者术后48h 观察指标比较()

组别 例数 舒芬太尼用量( μg) 自控镇痛次数 额外追加舒芬太尼量( μg)观察组 43 34．8±5．7 21．0±5．1 22．4±2．9对照组 43 49．8±12．5 49．0±7．0 45．8±3．5 t 7．138 21．344 33．566 P 0．000 0．000 0．000

表5 两组患者不良反应及术后恢复情况比较

3 讨论

腹腔镜子宫全切术具有创伤小、对机体刺激小、术后恢复快及并发症稍等优点［7］，但术后残端疼痛发生率仍较高。分析其原因: ①手术过程中的气腹膈肌上抬或牵拉，损伤膈神经，导致术后膈下牵涉痛;②气腹过程中的CO2气体被膈肌局部吸收后产生酸性环境，对膈神经产生损害，导致术后牵涉痛等。研究表明，大型手术后患者易出现睡眠剥夺，与术后疼痛和炎症反应有关［8］。因此，患者仍需接受合理的术后镇痛，良好的术后镇痛对改善患者睡眠质量、提高生活质量及促进患者康复具有重要意义。

传统阿片类药物是临床镇痛方案中常用且有效的镇痛药物，但也不可避免的带来恶心、呕吐、呼吸抑制及减慢肠蠕动等副作用;此外，大量应用阿片类药物会出现剂量耐受［9］。这些副作用甚至给患者带来更难忍受的痛苦，因此科学、合理及有效的镇痛方案是临床麻醉研究的方向。近来研究表明，利多卡因可加快腹部手术患者肠道功能恢复及改善术后疼痛，降低术后阿片类镇痛药物用量，这与其可阻断切口周围神经传导及其抗炎特性有关［10］。利多卡因是局部麻醉及抗心律失常药的常用药。

本研究给予腹腔镜下子宫全切患者于麻醉诱导前注射利多卡因，然后持续泵注至手术完成，显著改善了患者术后的镇痛效果、睡眠质量，减少术后阿片类药物用量。分析其原因可能是利多卡因利可阻断Na+通道，抑制G 蛋白耦联受体和NMDA 受体，抑制自主神经冲动，减少NMDA 受体和神经激肽受体介导的突触后去极化，从而产生镇痛、抗痛觉过敏及抗炎作用。而炎症反应被认为在术后睡眠剥夺中起着重要作用［11］。此外，本研究还观察到，麻醉诱导前输注利多卡因可明显缩短患者住院时间、促进肠道功能的恢复及一定程度减轻术后不良反应发生，其作用机制可能是利多卡因具有镇痛作用，减少了术后阿片类药物用量，从而减轻了阿片类药物对胃肠道的抑制作用［12］，其次利多卡因良好的镇痛效果可有效减轻疼痛导致的应激及交感神经兴奋状态，减轻肠道交感神经丛传出纤维对肠道蠕动的抑制，从而减轻炎症反应对肠道的抑制作用［13］。

综上所述，麻醉诱导前静脉输注利多卡因可提升行腹腔镜子宫全切术患者的镇痛效果，在减少镇痛药物用量同时还改善了患者睡眠剥夺，促进患者术后胃肠道功能恢复。但本研究样本例数偏少，仅为单中心研究，这也为后续大样本多中心随机对照研究提供参考和借鉴。