新产程标准下第二产程不同时长对分娩方式及妊娠结局的影响

张 琦 许 群

浙江省温州市中西医结合医院( 325000)

规范的产程观察及管理是促进自然分娩、降低剖宫产率的重要举措。Friedman 产程标准在产科临床已沿用多年，但近年研究表明，该产程标准已不再适用我国分娩人群［1］，2014 年中华医学会妇产科学分会产科学组提出了《新产程标准及处理的专家共识( 2014) 》［2］，该共识延长了第二产程的时限，在一定程度上减少了剖宫产和产钳助产率，但第二产程时限的延长是否增加不良妊娠结局目前仍存在争议。本文对施行新产程管理后第二产程时限对母婴结局的影响进行了临床观察。

1 资料与方法

1．1 一般资料

收集2017 年1 月—2018 年1 月于本院经阴道试产的初产妇作为研究对象。纳入标准: ①第二产程时长≤3h;②未行无硬脊膜外阻滞;③足月单胎妊娠;④头先露;⑤所有新生儿均为活产; ⑤无合并严重心、肺、肝、肾疾病，无严重贫血。排除标准:①第一产程期间因各种原因行剖宫产分娩; ②第二产程＞3h;③新生儿存在畸形。按照第二产程时间将纳入产妇分为:对照组( 第二产程时长＜2h) ，观察组A(2h≤第二产程时长＜2．5h) ，观察组B( 2．5h≤第二产程时长≤3h) 。

1．2 观察指标

分析纳入研究产妇的一般资料( 年龄、孕周、体重、第一产程时长) ，比较3 组产妇妊娠合并症及并发症发生率( 妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、胎膜早破、脐带扭转、羊水异常) ，分娩方式，会阴侧切及产钳助产率，妊娠结局( 产后出血、产后发热、产后尿潴留、会阴切口感染、新生儿Apgar 评分) 、新生儿窒息及转NICU 发生率。所有观察指标均参照《妇产科学》第3 版教材定义划分。

1．3 统计学方法

应用SPSS23．0 统计学软件，计量资料比较采用F 分析，计数资料比较采用检验，样本例数＜5 时采用Pearson 值，P＜0．05 为具有统计学意义。

2 结果

2．1 一般资料

共纳入研究产妇738 例，年龄( 28.6±4.0) 岁，孕周( 39.1±1.9) 周，第一产程时长( 10.3±2.6) h;最终经阴道分娩718 例( 97.3%) ，剖宫产20 例( 2.7%) 。对照组438 例，年龄( 27.3±3.8) 岁，孕周( 39.5±1.2) 周，第一产程时长( 11.5±2.3) h; 观察组A 183 例，年龄( 28.1±3.5) 岁，孕周( 39.6±1.7)周，第一产程时长( 10.8±2.5) h; 观察组B 117 例，年龄( 27.9±4.3) 岁，孕周( 39.2±2.1) 周，第一产程时长( 10.6±2.7) h。3 组年龄、孕周、体重及第一产程时长无统计学差异( P＞0.05) 。

2．2 各组产妇妊娠合并症及并发症比较

羊水过少发生率观察组高于对照组( P＜0.05) ，但两观察组间比较无差异( P＞0．05) 。具体见表1。

2．3 各组产妇分娩方式比较

3 组产钳助产率存在差异且呈递增趋势( P ＜0．05) ，而剖宫产、自然分娩及会阴侧切率无统计学差异( P＞0．05) 。见表2。

2．4 各组产妇妊娠结局及新生儿情况比较

各组产后出血、发热及尿潴留的发生率对照组＜观察组A＜观察组B( P＜0．05) 。会阴切口感染、新生儿Apgar 评分( 1min、5min) 、新生儿窒息及、转NICU 的发生率各组间比较无统计学差异( P ＞0.05) 。见表3。

表1 各组产妇妊娠合并症及并发症比较［例(%)］

表2 各组产妇分娩方式比较［例(%)］

表3 各组产妇妊娠结局及新生儿情况比较

3 讨论

2014 年中华医学会妇产科学分会产科学组专家制定了《新产程标准及处理的专家共识( 2014)》［2］，新产程标准强调尽量减少不必要的医学干预，在保证母婴安全的前提下，促进自然分娩，降低宫产率。自新产程实施以来，我国剖宫产率呈明显下降趋势［3］，明显降低经阴试产途中转剖宫产的比率［4］。

3．1 新产程标准的的主要内涵

在分娩过程中，第二产程对胎儿娩出及妊娠结局具有重要意义，以往将初产妇第二产程≥2h，经产妇第二产程≥1h 诊断为第二产程延长。新产程标准中重新界定了第二产程延长的时限［2］，适当延长第二产程增加了产妇经阴试产的机会，降低剖宫产及产钳助产的比率［5-6］。产程时限的放宽是否会增加产后出血、感染、新生儿窒息等不良妊娠结局的发生率目前尚存在争议，有研究认为［7-8］第二产程时限的延长，容易引起宫缩乏力，盆底组织缺血水肿，增加了产后出血及会阴切口感染的风险。此外还易发生新生儿窒息，增加新生儿住院率［9］。但也部分研究表明将第二产程时限由2h 延长至3h 并不会增加产后出血、产后尿潴留及新生儿窒息的发生率，与既往产程标准比较不良妊娠结局的发生率无差别［10-11］。

3．2 本研究发现

本研究按照第二产程时长将产妇分组观察，第二产程时长≥2h 产妇羊水过少的发生率增加，说明羊水过少产妇第二产程时间偏长。在分娩方式方面，第二产程不同时间的产妇剖宫产、自然分娩及会阴侧切率未见差异，但产钳助产率有增加趋势。考虑原因为第二产程进展缓慢可能存在危及母婴健康的潜在危险因素，加之新旧产程标准交替时期，很多医护人员在充分评估后会选择产钳助产来结束分娩。在妊娠结局方面，第二产程不同时间的产妇产后出血、发热及尿潴留的发生率有增加趋势，可能是随着第二产程时间的延长，产程进展相对缓慢，易引起子宫收缩乏力及子宫下段水肿，增加产后出血的风险;此外，长时间消耗产妇体能，导致产后发生消耗性的低热;产后尿潴留主要考虑为子宫持续压迫膀胱及盆腔神经丛，使膀胱肌麻痹所致。第二产程不同时间的产妇，产后会阴切口感染、新生儿Apgar评分、新生儿窒息及新生儿转NICU 的发生率均未见差异。

总之，羊水过少的产妇容易发生第二产程进展缓慢，第二产程时长≥2h 并不会增加新生儿并发症的发生率，但可能会增加产妇产后出血、发热及尿潴留的发生率，尤其是对≥2．5h 的产妇应注意观察产妇产后的出血量及生命体征等指标。此外，单纯就第二产程时长而言，持续时间越长产钳助产的几率会越高，医护人员应正确解读新产程放宽第二产程时限的宗旨，产程时限的放宽不是不管理产程，应按照个体化的原则积极寻找原因，在排除头盆不称及胎儿宫内窘迫、母儿状态良好的前提下，给予足够的时间进行充分阴道试产，恰当的给予医学干预。