两种不同高渗性治疗在非脑干型重型颅脑损伤（TBI）术后临床应用分析

王斌

【摘要】目的 比较高渗盐水和甘露醇在非脑干损伤的重型颅脑损伤术后疗效、安全性方面的特点。方法 选取本院ICU于2013年2月～2018年2月收治的重型颅脑损伤（TBI）并于24小时内接受开颅手术患者34例作为研究对象，将其随机分为A组（使用高渗盐水（3%HTS）治疗组）与B组（使用20%甘露醇治疗组）。分析两组患者30天病死率，以及14天内GCS评分和颅内压（ICP）水平、血浆电解质、渗透压和肌酐变化。结果 相关数据显示两组患者30天内死亡率比较，差异无统计学意义（P>0.05），A组（5/17，0.29），B组（4/17，0.23），但A组患者有较高的GCS评分，同时A组平均ICP水平低于B组，但同时发现A组患者有更高的血Na、Cl水平，血浆渗透压也较高，B组患者拥有更低的血Na、CL水平，低钾血症发生率也较高，两组之间肌酐水平无明显差异。

【关键词】高渗盐水;甘露醇;非脑干型重型颅脑损伤

【中图分类号】R542 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2018.36..02

重型颅脑损伤是严重致残致死性疾病，国外报道占44岁以下成人死因首位，其治疗充满挑战，包括一系列集束化治疗方案，其中渗透性治疗占有举足轻重的地位[1]，临床工作中，静脉注射高渗药物成为治疗颅高压和脑疝综合征的常规治疗手段，然而，无论国内还是国外相关指南，均未对具体的药物选择作出推荐，理想的给药方式和剂量以及作用机制仍在探索之中，本研究旨在比较高渗盐水和甘露醇在重型颅脑损伤术后疗效、安全性方面的特点，为求最大程度减少数据结果偏倚，本研究剔除了合并原发脑干损伤病例。

1 资料与方法

1.1 资料与方法

纳入标准：①所有患者诊断均符合卫生部规划教材第8版相关重型颅脑损伤的诊断标准，②入科后即时3

1.2 治疗方法

所有患者均给予床头抬高，面罩吸氧，镇静镇痛，预防感染，维持内环境稳定等治疗，无论ICP水平高低均给予常规高渗性治疗，其中A组（3%HTS），单次用剂量2 ml/kg，B组（20%甘露醇）单次使用剂量0.5 g/kg，滴注时间均≤20 min，两组均使用14 d，其中1～7天使用频率为q8 h，8～11使用频率为q12 h，12～14天为qd。

1.3 观察指标

监测所有术后患者常规植入颅内压（ICP）监测光纤电极，采用美国强生柯德曼Codman有创颅内压监测仪，动态记录患者ICP监测结果;每天进行GCS评分;统一使用RADIOMETER-ABL90Series血气分析仪检查每日血K、Na、CL、渗透压，每人在入组前检测基础SCr水平，每天复查SCr，根据国际改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）标准统计发生急性肾损伤（AKI）病例数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以“x±s”表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者30天内死亡率比较，差异无统计学意义（P>0.05），A组（5/17，0.29），其中2例在14天内死亡，B组（4/17，0.23），其中3例在14天内死亡;14天内GCS评分情况，早期（6Day）两组之间无明显差异，后期（7-14Day）A组评分显示高于B组，其中A组平均：（8.3±4.3），B组平均：7.2（±3.2）;同时观察到A组ICP水平稍低于B组（P<0.05）;发现A组患者有更高的血Na、Cl、K水平，B组患者拥有更低的血Na、CL水平，低钾血症发生率也较高，两组之间血浆渗透压有明显差异（P<0.05），药物相关急性肾损伤（AKI）发生率无明显差异（P>0.05），A组（1/17，0.05），B组（1/17，0.05）。

3 讨 论

重型颅脑损伤继发局限性或者弥漫性脑水肿从而导致颅内压（ICP）增高，如不加以控制会导致脑灌注压（CPP=MAP-ICP）明显下降，造成脑组织缺血缺氧，而缺血缺氧反过来又可导致脑水肿加重，从而形成恶性循环，对脑组织造成严重伤害[2]，影响患者的预后，甚至危及生命，故控制脑水肿是重型颅脑损伤治疗极其重要的一环，临床工作中，针对脑水肿及颅内压增高有一系列治疗措施，最为常用的就是高渗性治疗，可选择的药物包括20%甘露醇、高渗盐水、高渗糖水、甘油果糖和人血白蛋白等等，其中20%甘露醇在我国使用最为广泛，北美等国家則多使用高渗盐水，部分报道高渗盐水疗效优于甘露醇，但总体关于20%甘露醇和高渗盐水相关疗效的对照研究较少，且缺乏高质量，而相关国内外指南就高渗性治疗相关药物的选择均没有做出具体建议，本研究旨在探讨20%甘露醇和3%高渗盐水在疗效和安全性上的差别，通过研究发现，相比较20%甘露醇，3%高渗盐水似乎减低颅内压（ICP）更有效，且14天内GCS评分要好于甘露醇组，同时数据显示高渗盐水组在血Na、CL、K以及血浆渗透压水平上要高于甘露醇组，这样的结果似乎与隆德概念相切合，也许可以解释为什么在降低ICP上要优于甘露醇，但令人遗憾的是30天病死率并没有发现有明显差异，也许是因为两组之间ICP差距较小，不足以产生有统计学意义的影响，另有报道长期大剂量使用甘露醇导致渗透性肾病，但此次研究在药物相关性肾损伤（AKI）方面两组没有差异，总之，由于本次研究样本量规模偏小，数据难免会产生一定的偏倚，得到的相关结果有待于以后高质量大样本的研究去验证。尽管如此，临床上需注意的是，应用高渗盐水在严重低钠血症患者中存在风险，同时当患者血Na、Cl较高时应当尽量避免使用，而由于甘露醇的利尿作用，对低血容量和低血压的患者使用是不利的，必要时需要补充丢失的血容量[3]，同时甘露醇导致低Na、Cl、K血症也很常见，长期应用也应该密切关注对肾功能的影响，因此对不同的患者采取个体化的治疗更具现实意义，与其一味的探究选择哪种药物效果更佳，不如考虑联合应用，也许更能让患者获益。

参考文献

[1] 孙 云，张方成.重型颅脑损伤合并多发伤的神经重症监护及治疗[J].临床外科杂志，2018（8）：636-639.

[2] 丁 源.重型颅脑损伤患者硬脑膜网状和放射状切开疗效比较[J].安徽医药，2018（8）：1530-1532.

[3] 季雪亮，隋岩永，郭克光，等.标准大骨瓣减压术联合高压氧对重型颅脑损伤患者脑代谢及脑血流指标的影响[J].神经损伤与功能重建，2018（4）：211-212.

本文编辑：刘欣悦