微创经皮椎弓根钉治疗A型胸腰椎跳跃性骨折的疗效分析

高连云　陈少坚　吴涛华　刘清平　王春

[摘要] 目的 探讨微创经皮椎弓根钉治疗A型胸腰椎跳跃性骨折的临床疗效。 方法 对我院2010年1月～2017年12月期间应用微创经皮椎弓根钉治疗两节段胸腰椎跳跃性骨折并得到密切随访的36例患者进行回顾性分析，无神经功能改变，按Frankel功能评定均为A级，手术均采用微创经皮椎弓根钉固定治疗，分析患者手术切口长度、手术时间、术中出血量及术前、术后3 d、6个月的伤椎椎体前缘高度、矢状面Cobb角、椎管占位率。 结果 所有患者内固定手术均顺利完成，手术切口总长度（12.45±1.56）cm，术中出血量（88.58±12.86）mL，手术时间（105.68±10.24）min。所有患者获得8～13个月，平均12个月的随访。伤椎椎体前缘高度、矢状面Cobb 角、椎管占位率术后与术前比较，差异具有统计学意义（P<0.05），而术后3 d与术后6个月比较，差异无统计学意义（P>0.05）。所有患者术后6个月均无明显的腰背部疼痛、退钉及断钉等并发症。 结论 应用微创经皮椎弓根钉治疗A型胸腰椎跳跃性骨折，创伤小、并发症少，能取得满意的疗效。

[关键词] 微创;经皮椎弓根钉;胸腰椎骨折;跳跃性脊柱骨折

[中图分类号] R687.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2018）33-0080-04

多节段非邻近脊柱骨折（Multiple-level noncontiguous spinal fractures）多发生于高能量损伤，主要是高处坠落伤，多集中于胸腰段，发病率为1.6%～23.8%[1]，而此类骨折早期往往容易漏诊。对于多节段非邻近胸腰椎骨折的治疗方案比较复杂，传统的手术多采用切开复位长节段椎弓根螺钉内固定，但其手术创伤大、术中出血量多、术后腰背部疼痛、手术节段及相邻椎间盘退变严重、內固定失效等相关并发症较多，影响患者的手术效果[2]。随着交通工具的发达和工业的发展，跳跃性骨折相应增加，自2010年1月～2017年12月，我院应用自行设计的长U形微创经皮椎弓根系统[3]治疗两节段胸腰椎跳跃性骨折36例，取得满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取我院2010年1月～2017年12月期间应用微创经皮椎弓根钉治疗两节段胸腰椎跳跃性骨折并得到密切随访的36例患者进行回顾性分析，纳入标准[4]：①胸腰椎明确的外伤病史;②胸腰段两节段非邻近胸腰椎骨折，无明显神经损伤，且至少一个椎体机械性不稳，如椎体前缘压缩超过1/3，同时伴中柱或后柱损伤者;或伴神经性不稳定（爆裂性胸腰椎骨折Wolter指数≤2，即无骨块翻转且椎管受压<40%）。本组选取两节段胸腰椎跳跃性骨折患者36例，其中男20例，女16例，外伤原因：高处坠落13例、交通事故伤23例，其中T11、L1骨折10例，T12、L2椎体骨折9例，L1、L3椎体骨折9例，L2、L4椎体骨折6例，L3、L5椎体骨折2例。采用唐三元等[5]的多节段非相邻脊柱骨折的分型标准，按脊柱骨折节段数及中间间隔节段数进行分型，其中：A型为2处骨折，中间间隔1个正常节段;B型为2处骨折，中间间隔2个或2个以上正常的节段;C型为3处骨折，同时中间间隔1个或1个以上正常节段。本组均为A 型跳跃性骨折。神经损伤情况按 Frankel 分级[6]均为A 级。

1.2 手术方法

气管插管全身麻醉成功后，取俯卧位于口形软垫上，C臂透视定位伤椎及上下椎体位置，常规消毒铺巾，再次透视，确定伤椎相邻上下位正常椎体双侧椎弓根投影处外上方相对应皮肤处作标记点，以标记点为中心，做6个长约2 cm平行脊柱正中线的手术切口，分别切开皮肤、皮下筋膜，于肌间隙分离至双侧关节突及横突交界处，透视下于伤椎相邻上下位椎体双侧椎弓根投影外上方（左侧10点，右侧2点），用空心锥进行开口钻孔，并沿椎弓根的方向开路致椎体内后取出内芯，放入导针后拔除空心手锥，通过C臂机透视确认导针的角度与深度，进一步放入扩张开口器，并通过锥形丝攻进行攻口，用探针确定钉道壁完整后，将长U形可折断空心椎弓根钉套入导针置入椎体，并透视调整椎弓根钉在椎体内的深度。连接棒经折弯后，经肌肉下隧道安放预弯后的固定棒，安装螺帽，适度辅助撑开复位、锁紧螺帽，C臂X光机正侧位透视明确骨折复位及内固定情况，折断剪除螺钉长臂，冲洗切口，并逐层缝合。

1.3 观察指标

包括围手术期评价指标：手术切口总长度（cm）、术中出血量（mL）、手术时间（min）;影像学评价指标：术前、术后3 d、术后6个月的伤椎椎体前缘高度（%）、矢状面Cobb角（°）和椎管占位率（%）。（1）伤椎椎体前缘高度（%）=伤椎椎体前缘高度/（伤椎上位和下位正常椎体前缘高度平均值）×100%;（2）矢状面Cobb角（°）=脊柱侧位片上伤椎上位椎体上终板垂线与伤椎下位椎体下终板垂线的夹角;（3）椎管占位率（%）=CT横断面上（伤椎上、下位椎管中矢径平均值-伤椎椎管中矢径）/（伤椎上、下位椎管中矢径平均值）×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS16.0软件对收集数据进行统计学分析，伤椎椎体前缘高度、矢状面Cobb角和椎管占位率为计量资料，以均数±标准差（x±s）表示，三组间比较采用单因素方差分析，两两之间比较采用LSD-t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，手术切口总长度（12.45±1.56）cm，术中出血量（88.58±12.86）mL，手术时间（105.68±10.24）min，切口均一期愈合。所有患者获得8～13个月，平均12个月的随访。伤椎椎体前缘高度、矢状面Cobb 角、椎管占位率术后（术后3 d、术后 6个月）与术前相比较，差异有统计学意义（P<0.05），提示通过微创经皮椎弓根钉治疗后椎体复位良好。术后3 d与术后 6个月比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示椎弓根螺钉固定牢靠，椎体高度无明显丢失。见表1。所有患者术后6个月均无明显的腰背部疼痛、退钉及断钉、迟发神经损伤、继发后凸畸形等并发症。典型病例手术前后影像学表现见图1。

3 讨论

3.1 胸腰椎跳跃性骨折的伤情特点

脊柱跳跃性骨折多为高能量损伤，受伤脊柱机制复杂，基本的受伤机制为暴力随脊柱纵轴传导及多种暴力综合作用而使脊柱发生损伤，分析本次研究患者受伤的原因，交通事故伤是首要的致病原因，共23例（占64%），高处坠落伤是其次的致病原因，共13例（占36%），与文献报道相仿，国外文献报道脊柱跳跃性骨折发病率为1.6%～23.8%[1]，约占全部脊柱损伤的3%～8%[7]。而胸腰段为脊柱生物力学的转折点，而且活动范围大，是跳跃性脊柱骨折的高发部位，王洪伟等[8]回顾性研究167例脊柱跳跃性骨折的伤情特点，发现胸腰段（T11～L2）的跳跃性骨折和腰段跳跃性骨折占脊柱跳跃性骨折53.7%。胸腰段及腰段是脊柱跳跃性骨折好发部位，这和人体的解剖学特点相符合，特别是在骨质疏松患者，此类患者如有高能量损伤，病情稳定时建议完善脊柱MRI检查，能发现X线不容易发现的脊柱压缩性骨折，一般包括伤椎邻近的上下3个节段。另外，跳跃性脊柱骨折容易合并其他损伤，如四肢骨折、内脏胸腹部脏器联合损伤等，容易漏诊，临床上要引起足够的重视，急诊处理时要完善胸腹部CT检查、密切观察胸腹部症状体征，必要时请专科会诊联合诊治。

3.2 胸腰椎跳跃性骨折的手术治疗

脊柱手术的目的是解除脊髓压迫，重建脊柱的稳定性，对于脊柱跳跃性骨折的治疗同样适用，对于伴随严重椎管狭窄或脊髓损伤的脊柱跳跃性骨折，根据 Loadsharing评分[9]选择前、后路手术入路，评分<7分，一般推荐选择开放后路椎弓根螺钉撑开复位融合内固定术，评分为7～9分，一般推荐选择前路切开减压内固定术。后路椎弓根钉内固定可提供坚强锚定，提供三维稳定，间接复位骨折，已成为胸腰椎金标准，传统手术方式选用后正中入路椎弓根钉固定，如合并神经损伤，则并行椎管减压。必要时行融合，重建脊柱稳定。近年来应用后路椎弓根钉系统治疗多节段非相邻型脊柱骨折目前取得较好疗效[10]。刘杨等[11]报道应用椎弓根钉系统治疗多节段非邻近胸腰椎骨折取得较好的疗效。但是传统手术方式需广泛的柱旁肌肉剥离、牵拉，造成肌肉坏死、失神经支配等，造成脊柱后部肌肉萎缩、长期慢性脊柱后部疼痛等并发症，明显影响患者手术效果[12]。近年来随着脊柱微创技术的发展，经皮微创椎弓根钉治疗胸腰椎骨折取得较好疗效[13]，国内目前对于微创椎弓根钉治疗多节段非相邻型脊柱骨折的报道较少，罗鹏刚等[14]对比经皮椎弓根钉系统和开放性椎弓根钉系统治疗多节段非相邻型胸腰椎骨折，微创椎弓根钉相比有创伤小、恢复快、安全性高、效果好等优点。国内王程等[15]应用串联式经皮椎弓根钉系统外固定治疗多节段非相邻型胸腰椎骨折取得满意疗效。

3.3 微创经皮椎弓根钉治疗胸腰椎跳跃性骨折

目前对于无神經症状的胸腰椎骨折的治疗存在争议，一般来说对于无神经症状、椎体压缩少于1/3的单纯压缩性骨折，可行保守治疗，但是对于中柱损伤脊柱不稳定骨折可能存在后凸畸形加重、迟发神经损伤、遗留胸背部椎旁疼痛[16]。Patel RV等[17]研究提示恢复脊柱中柱的稳定性、纠正脊柱后凸畸形，对于防止脊柱后凸畸形加重及迟发性神经损伤等有重要的意义。因此对于存在脊柱机械不稳而无神经症状的两节段非相邻型A型胸腰椎骨折行后椎弓根钉固定是必要的。传统手术多采用后正中入路，切口大，需游离皮下，但无神经症状的胸腰椎骨折无需椎管减压，采用后正中入路医源性损伤大。对于固定节段，唐三元等[5]认为对于A型脊柱跳跃性骨折可选择长节段固定，B型或C型脊柱跳跃性骨折可选择单椎体短节段分段固定。综合考虑上述特点，我们选择采用经皮微创椎弓根钉跨伤椎长节段固定治疗两节段非相邻型A型胸腰椎骨折。该术式的特点：①选用我院自行设计的具有国家专利的长尾可折U型空心椎弓根钉系统[13]：该系统具有操作简单、透视次数少、置钉成功率高、安全、方便等优点，在治疗胸腰椎骨折方面取得较好的效果;②手术切口小、肌肉损伤少、创伤小：传统手术后正中入路如行长节段固定需采用大切口，并大范围游离皮下肌肉层、广泛剥离椎旁肌肉，而该术式本文采用先透视定位确定伤椎相邻上下位正常椎体双侧椎弓根投影处外上方相对应皮肤处作标记点，以标记点为中心切开皮肤皮下约2 cm，并于骶棘肌间隙分离暴露至双侧关节突及横突交界处。手术切口小，仅仅每个2 cm，经肌间隙入路，无需行椎旁肌肉剥离，明显减少医源性的肌肉损伤，术中出血量明显减少;③长尾可折 U形空心椎弓根螺钉为单向螺钉，连接棒的弧度可根据不同情况进行折弯，故撑开幅度较大，撑开复位效果好。

综上，随着交通工具的发达和工业的发展，胸腰椎跳跃性骨折越来越常见，其致伤暴力大，致伤机制复杂，传统的手术多采用切开复位长节段椎弓根螺钉内固定，但其手术创伤大、术中出血量多、术后腰背部疼痛、手术节段及相邻椎间盘退变严重、内固定失效等相关并发症较多，影响患者的手术效果。对于无明显神经症状（A型）的胸腰椎跳跃性骨折，无需切开椎管减压，微创经皮椎弓根钉治疗具有手术切口小、肌肉损伤少、创伤小、撑开复位效果好、置钉成功率高等优点，临床疗效满意，值得临床推广。

[参考文献]

[1] Korres DS，Boscainos PJ，Papagelopoulos PJ，et al. Multiple level noncontiguous fractures of the spine[J]. Clin Orthop Relat Res，2003，（411）：95-102.

[2] 唐尚权，徐新华. 胸腰椎跳跃性骨折的手术治疗策略[J].中国矫形外科杂志，2012，20（12）：1134-1136.

[3] 吴涛华，刘清平，陈少坚，等. 微创长尾U形空心椎弓根钉联合伤椎置钉治疗胸腰椎骨折[J]. 中国现代医生，2015，53（31）：49-51.