初诊时EB病毒阳性淋巴瘤46例临床分析

魏天南　尚晋　林芸　王志红　陈为民

[摘要] 目的 观察淋巴瘤患者Epstein-Barr（EB）病毒DNA水平（EBV DNA）的變化并探讨其与临床转归的关系。方法 收集2013年1月～2016年12月福建省立医院血液科收治的初诊时EB病毒阳性的淋巴瘤病例共46例并进行回顾性分析，观察EBV DNA拷贝数的变化，并通过观察临床表现、乳酸脱氢酶（LDH）水平和β2微球蛋白（β2-MG）水平，汇总分析EBV DNA水平与淋巴瘤患者临床转归的关系。 结果 纳入的46例患者分别检测初诊时、4个疗程结束后的EBV DNA、LDH、β2-MG水平，结果提示EBV DNA水平与患者LDH、β2-MG表达水平有关（P均<0.05）。疗效评判结果显示，与初诊时EBV DNA水平相比，4个疗程治疗结束后 EBV DNA升高和下降的两组之间，在临床疗效上存在显著性差异（P<0.05）。 结论 EBV DNA的变化与淋巴瘤临床转归有关，可作为EBV阳性淋巴瘤患者治疗效果和预后评估的参考指标。

[关键词] EB病毒;淋巴瘤;预后;疗效

[中图分类号] R733.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2018）33-0087-04

EB病毒（EBV）是人类疱疹病毒科γ亚科的DNA病毒，又称人类疱疹病毒4型，具有嗜B淋巴细胞的特性，主要潜伏感染B淋巴细胞并刺激细胞增生和转化[1]。资料显示，90%～95%的正常成年人有血清感染EBV的证据，但只有其中少部分存在临床进展[2]。多项研究显示，EBV感染与淋巴瘤的发生、发展和转归有密切联系[3-4]。乳酸脱氢酶（LDH）与β2微球蛋白（β2-MG）均被认为是判断淋巴瘤疾病的侵犯程度、分期和判断疗效及预后的重要指标，尤其在淋巴瘤的国际预后指数评分（IPI评分）中，LDH水平被认为是最重要的独立预后因素[5]。为了动态观察EBV DNA水平与淋巴瘤疾病进展及转归的关系，本研究回顾性分析了我院收治的初诊时EBV阳性淋巴瘤患者在治疗过程中的EBV DNA水平及LDH、β2-MG的水平并观察其与临床疗效的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2013年1月～2016年12月福建省立医院血液科收治的初诊时EB病毒阳性的淋巴瘤病例共46例（以初诊时EBV DNA>103 copies/mL为阳性），其中弥漫大B细胞淋巴瘤25例，NK/T细胞淋巴瘤13例，血管免疫母细胞淋巴瘤8例。患者年龄最大78岁，最小23岁，中位年龄58岁;男24例，女22例。Ann Arbor分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期19例，Ⅲ期10例，Ⅳ期11例。所有患者均经淋巴结活检、病理证实诊断，并按照美国国立综合癌症网络（NCCN）指南推荐方案进行规范化疗[6]，平均至少化疗4个疗程。

1.2 检测方法

采用PCR体外扩增法检测EBV DNA水平。选用广州中山大学达安基因股份有限公司的EB病毒核酸扩增PCR荧光定量检测试剂盒。抽取患者静脉血2 mL，注入含EDTA（乙二胺四乙酸二钠）或枸橼酸钠抗凝剂的玻璃管，轻轻颠倒混匀，密闭送检。取全血1 mL加入干燥玻璃试管中，加入生理盐水1 mL轻摇混匀，取干燥玻璃试管加入500 μL淋巴细胞分离液。将稀释好的全血用移液器缓慢加入加有淋巴细胞分离液的试管中，2000 rpm离心20 min，吸取白细胞层加入1.5 mL离心管，12 000 rpm离心5 min，去上清，沉淀中加入50 μL DNA提取液充分混匀，100℃恒温处理10 min;12 000 rpm再次离心5 min后，备检。取PCR反应管，加入处理后的样品上清液2 μL，8000 rpm离心数秒后，打开程序instrument窗口，设置循环条件：93℃ 2 min，93℃ 45 s→55℃ 60 s，10个循环，93℃ 30 s→55℃ 45 s，30个循环，保存文件，运行，得出结果，计算样品中EBV DNA含量，以DNA拷贝数≤1×103 copies/mL为阴性结果，>1×103/mL为阳性结果。

1.3 观察指标

初诊时统计所有患者的年龄、性别、体能评分（ECOG）和国际预后指数（IPI）等指标，并检测所有患者初诊时、治疗4个疗程后的EBV DNA、LDH、β2-MG水平。根据EBV DNA水平的转归，将患者分为两组，分别为EBV DNA升高组（18例）和EBV DNA下降组（28例）。

1.4 疗效评价

46例淋巴瘤患者均按照NCCN指南推荐方案进行规范化疗，平均至少化疗4个疗程。并在初诊时与4个疗程后各行PET-CT检查1次，并根据NCCN指南进行疗效评估，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、疾病稳定（SD）和疾病复发或进展（PD），如下所述。最迟随访日期定为2017年12月31日。

1.4.1 完全缓解  所有的病灶证据均消失。治疗前FDG高亲和性或PET阳性的患者，PET完全转阴;治疗前FDG亲和性不确定的患者：CT显示病灶缩小至正常大小。肝脾不能触及，所有结节消失。骨髓活检结果阴性，或免疫组化结果阴性。

1.4.2 部分缓解  可测量病灶缩小，没有新病灶。6个最大病灶SPD（最大垂直径乘积之和）缩小≥50%，其他结节大小未增加。肝脾结节SPD或单个结节最大横径缩小≥50%，肝脾没有增大。

1.4.3 疾病稳定  未达CR/PR或PD。

1.4.4疾病进展或复发  任何新增加的病灶或原病灶直径增大≥50%。出现任何径线>1.5 cm的新病灶或多个病灶SPD增加。肝脾任何病灶SPD增大>50%。骨髓出现新发或复发病灶。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0软件对数据进行统计学分析。EBV DNA含量与临床指标、LDH、β2-MG水平的关系分析采用χ2检验，EBV DNA水平与疾病转归的关系等等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 EBV DNA水平与临床指标的关系

46例淋巴瘤患者均按照NCCN指南推荐方案进行规范化疗，平均至少化疗4个疗程。初诊时评估相关临床特征包括ECOG评分与IPI评分。初诊时、治疗4个疗程后分别检测EBV DNA、LDH与β2-MG水平。结果显示，在EBV DNA升高与下降的两组之间比较，EBV DNA的转归水平与IPI评分、ECOG评分、LDH及β2-MG水平有关（P<0.05）。见表1。

2.2 EBV DNA水平与疾病转归的关系

46例淋巴瘤患者均按照NCCN指南推荐方案进行规范化疗，平均至少化疗4个疗程。初诊时和4个疗程化疗结束后，分别行PET-CT检查各1次，并根据NCCN指南進行疗效评估。将评估结果用于比较病程转归与EBV DNA水平之间的关系。结果显示，与初诊时EBV DNA水平相比，治疗过程中EBV DNA升高18例，其中CR 1例，PR 4例，SD 4例，PD 9例;与初诊时EBV DNA水平相比，治疗过程中EBV DNA下降28例，其中CR 19例，PR 4例，SD 3例，PD 2例。在EBV DNA下降的28例中，有20例EBV DNA转阴，其中CR 18例，PR 2例。结果提示EBV DNA升高和下降的两组比较，临床疗效存在显著性差异（P<0.05）。见表2。

3 讨论

EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）是一种嗜人类淋巴细胞的双链DNA线状γ疱疹病毒。EBV有嗜淋巴细胞尤其是B淋巴细胞的特性，其DNA在受感染细胞核染色体外可结成环状结构并自我复制。EBV感染在世界各地呈现散发状态，患者和EBV携带者为传染源[7]。传播途径主要经口密切接触传播，临床表现多种多样。青少年感染EBV后可有50%以上表现为传染性单核细胞增多症[8]。EBV具备逃避宿主免疫的能力，因此，出现宿主慢性EBV感染，干扰免疫功能，是免疫失调的触发点，能够在B淋巴细胞中隐性感染，导致细胞免疫功能紊乱，甚至通过诱导细胞增殖、抑制细胞分化及凋亡，导致恶性淋巴组织增生，从而介导淋巴瘤的发生[9]，尤其伯基特淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤、血管免疫母T细胞淋巴瘤与NK/T淋巴瘤的发生关系密切。

SA Jo等[10]的研究显示，既使低滴度的EBV DNA仍有导致细胞增生异常、恶变的可能。同时，EBV潜伏感染的时间长短可能比EBV DNA拷贝数更能预估疾病进展，但是目前尚无可靠的检测手段来判断EBV感染的时间。动态监测EBV DNA的变化可能是目前临床上最可靠、简便易行的检测手段，因此在临床广泛使用。本次研究纳入的患者均在每次入院时检测EBV DNA水平，以期对疾病起到动态监测的作用。

在淋巴瘤患者中，LDH与β2-MG的升高已被广泛认为与疾病的发生与发展有关[11]。LDH是一种糖酵解酶，在机体内催化丙酮酸和乳酸之间的氧化还原反应，是糖的无氧酵解及糖异生的重要酶系之一。肿瘤细胞内合成及释放增多，活性随之增高，被认为与肿瘤的代谢、增殖与浸润、转移等生物学行为密切相关[12]，并可直接指导多种恶性肿瘤的预后判定。在淋巴瘤患者中，LDH的高表达直接影响淋巴瘤的发生与发展，并成为淋巴瘤临床治疗和观察的独立因素。在国际预后指数评分（IPI评分）中，LDH也作为一项独立观察对象位列其中。正常人体血内β2-MG水平基本恒定，β2-MG容易通过肾小球滤过膜，几乎全部由近曲小管以胞饮形式摄取。在排除肝脏、肾脏疾病和自身免疫性疾病后，β2-MG水平明显增高提示淋巴瘤广泛浸润。多数学者认为β2-MG水平持续升高常提示病情进展迅速或恶性程度较高，肿瘤经过治疗后β2-MG水平明显下降者，预后较好[13]。

上述结论的另一例证就是相关研究已证实EB病毒与淋巴细胞增殖紊乱相关[14-15]，受EB病毒感染的淋巴细胞增殖能力变强，因此，EBV DNA水平也可反映EB病毒相关的淋巴瘤患者体内的肿瘤负荷。这些研究也说明EBV DNA可以成为淋巴瘤临床疗效预判和预后评估的可靠指标。

目前在淋巴瘤患者中检测EB病毒的方法主要有3种[16-17]，一种是通过病理组织活检切片行原位杂交检测EBER;二是检测外周血EBV DNA;三是血清免疫学检测EB病毒抗体。原位杂交技术检测EBER被认为是EB病毒检测的金标准，但因其取材困难、操作复杂，难以在所有患者的每次返院治疗、复查时推广、实行，目前在临床上主要用于病理诊断。外周血EBV DNA检测手段方便易行，取材容易，是临床工作中较为理想的动态监测指标。亦有研究显示，EBER与EBV DNA存在良好的相关性[18]。

本研究收集了2013年1月～2016年12月福建省立医院血液科收治的EB病毒阳性的淋巴瘤病例共46例，分析LDH、β2-MG与EBV DNA动态变化的关系，同时分析疾病转归与EBV DNA动态变化之间的关系。结果显示，EBV DNA的改变趋势与LDH、β2-MG的改变趋势有高度一致性，说明EBV的活动程度与肿瘤的活动程度有关。临床疗效与EBV DNA水平的关系评估也显示，随着EBV DNA的下降乃至转阴，淋巴瘤患者的临床疗效明显优于EBV DNA水平上升的患者，差异有统计学意义（P<0.05）。说明化疗后外周血EBV DNA拷贝数变化与临床疗效及预后明显相关。国外相关资料也显示[19]，发病时外周血EBV阳性的淋巴瘤患者在治疗后达到缓解时常伴有外周血EBV DNA水平的明显下降或转阴，而在疾病复发或进展时大多存在EBV DNA拷贝数的转阳或明显升高。在化疗后外周血EBV DNA持续阳性的患者，往往提示疗效不佳和不良预后[20]。本文统计结果亦表明，在EBV阳性的患者中，EBV DNA水平与淋巴瘤的活动、发展、疗效及预后均存在密切关系;通过临床动态检测EBV DNA水平的活动，可以起到评估疗效、判断预后的作用。

上述结果说明，外周血EBV DNA检测是一种易于获取、简便易行、结果稳定、意义可靠的临床指标，可用于判断淋巴瘤患者的预后，并在治疗过程中进行监测，以评估其对治疗的反应、疗效评价和疾病状态等。由于本研究纳入的病例数有限，且由于大规模临床统计数据显示，不同类型的淋巴瘤在EB病毒携带、感染、治疗反应方面存在客观上的差异[21]，因此，是否可以通过抗病毒等方式抑制EBV DNA拷贝数，从而起到移植淋巴瘤活动、进展的疗效，还有待进一步的研究以证实。另外，本研究的观察时间也较短，因此可能存在一定的不足，对总体生存率和无进展生存率的观察还需要更多病例、更长时间的观察以确定。

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（收稿日期：2018-08-14）