痛风发病机制的中西医认识

贾璐+汪荣盛+何东仪

【摘 要】 痛风的发病可能与遗传、饮食和外界环境等因素有关，其具体发病机制尚不清楚。通过对痛风的研究进展进行综述，剖析其发病机制，以期有益于指导临床防治，延缓疾病进展。

【关键词】 痛风；痹证；高尿酸血症；病因病机；发病机制；综述

痛风是一种尿酸盐结晶（MSU）在关节或其他结缔组织中沉积所导致的代谢性免疫疾病。本病确切病因尚不清楚，可能与遗传、饮食和外界环境等因素有关。从古至今对于痛风发病的研究成果斐然。本文对痛风的发病进行综述，追溯其历史沿革，剖析其发病原因及发病机制，以期有益于临床防治，能够尽早地控制疾病的发生与发展，提高人们生活质量。

1 痛风及其流行病学

西医学认为，痛风是指由于单钠尿酸盐晶体沉积在关节及周围结缔组织而引起的炎症性疾病。其中，长期嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症是其发病基础[1-2]。疾病初期主要以高尿酸血症、急性特征性关节炎反复发作为特征，逐渐出现MSU沉积，迁延发展为慢性痛风性关节炎，并可发生关节畸形、肾实质性病变和尿酸石形成等[3]。全球流行病学调查表明，痛风的分布在世界各地是不均匀的，发达国家的痛风发病率高于发展中国家，而且患病率和发病率似乎在上升[4]。2009年对山东沿海地区的流行病学调查显示，痛风的患病率由2004年的1.14%[5]增加到了1.36%[6]。2013年我国痛风患病率男性为0.83%～1.98%，女性为0.07%～0.72%，较以前明显上升[7]。可见，痛风发病率及患病率越来越高，男性高于女性，已成为临床常见病、多发病，且发病年龄有年轻化趋势[8]。

2 中医对痛风的认识

2.1 隋唐以前 中医学对痛风的认识已有两千多年的历史。痛风在中医学中属“痹证”范畴。痹证之名最早见于《黄帝内经》[9]，提出：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”此处之痹是一广义病名，包括所有关节肌肉之症。“其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”痛风多属于痛痹。痛风的病因病机，最早可追溯至《灵枢·贼风》[10]，认为风、寒、湿、热互相作用，侵袭经络故而发病。东汉·张仲景《金匮要略》在此基础上提出“历节病”并完善相关理论，这是把《黄帝内经》的痛痹乃至行痹具体化[11]。

2.2 隋唐时期 隋·巢元方在《诸病源候论》称本病为“历节风”，曰：“血痹者，由体虚邪入于阴经故也。血为阴，邪入于血而痹，故为血痹也。……诊其脉，自微淫在寸口，而关上小紧，血痹也。”强调正气不足为痹证发病的内在因素，指出痹病为本虚标实的特点[12]。唐·王焘《外台秘要》谓之“白虎病”，曰：“其疾昼静而夜发，发则彻髓，痛如虎之啮。”描述了痛风发病，多于四肢关节，夜间尤甚，疼痛剧烈犹如被虎兽所食的临床特点[13]。孙思邈撰写的《备急千金要方》和《千金翼方》在描述痛风急性发作时提出了“风毒”的概念，这一病理概念为后世医家开拓了思路[14]。

2.3 金元时期 痛风之名实则由金元时期的朱丹溪在《格致余论》一书中提出，并且形成了较完整的痛风学说，对痛风的临床特征、病因病机、诊治方法都有详细记载[15]。

2.4 明清时期 明·袭廷贤在《万病回春》中提出了饮食外伤致病以及疲劳过度致病。而张景岳在《景岳全书·杂证漠》述：“风痹一证，即今人所谓痛风也。”将痛风归为风痹。清·叶天士在《临证指南医案·足痛篇》中记载一病例：呕逆吐涎，冲气攻心，足大拇指硬强而痛[10]。在此描述的临床症状与西医学痛风好发于足第一跖趾关节如出一辙。

古代医家对于痛风的研究相继发展，对病因病机已经有了相当丰富的认识。究其病因，内外兼具，标本兼顾，外有风、寒、湿、热、毒，内有饮食、作息、先天禀赋。气血亏虚、肝脾肾不足为本，痰浊、瘀血、湿毒为标。

3 现代医家对痛风的认识

现代也有许多医家在古代医家的基础上，结合多年的临床经验，对痛风的病因病机进行了探讨。通过继承、发展、创新，使得中医对痛风的理论认识和临床指导更趋完善。

施应潮[16]将痛风的病因概括为：“热血得寒，瘀浊凝涩。”王庆国[17]认为，痛风是内有积热，外感风寒湿热邪；或风寒湿痹，经久不愈，邪留经络，蕴而化热所致。王忆黎等[18]则认为，痛风发病最终均可归结为“毒”，无论是六淫外邪还是痰浊、瘀血，其邪毒的形成主要来源是六淫外侵、饮食偏嗜、七情化毒。朱良春[19-20]创立“浊瘀痹”，认为痛风的主要发病原因是湿浊瘀滞内阻，并提出痛风发病似风非风，多为痰瘀湿浊蕴结于关节、经络而发病，久则伤及五脏六腑。陈湘君[21]强调内伤致病，认为脾虚为本，湿热瘀毒为标。脾胃素虚，或久食肥甘厚味损伤脾胃，导致运化失司，湿浊内生；或湿浊蕴久化热，热盛化毒，流注于四肢，气血经脉闭阻不通而发病。陈德济[22]尤其重视浊毒瘀痰在痛风中的重要性，认为这是痛风发病的病理因素；同时，他还认为痛风反复发作，迁延不愈后期必会导致肝肾阴血亏损，因虚致痛。

总之，现代中医大家对痛风的病因病机可以概括为：本虚标实，先天禀赋不足为内因，风寒湿热等外邪为诱因，脏腑积热蕴毒，或湿热内蕴浊毒，热毒、浊毒攻注着附骨节，留滞血脉所致。热毒、痰浊、瘀血是疾病发展的主要病理产物，也是导致疾病反复发作的诱发因素。

4 西医学发病机制研究

痛风性关节炎是一个发病剧烈疼痛却又可以自我缓解的疾病，但其发病机制和自我缓解机制十分复杂，至今尚未完全阐明。但是，随着近年来分子生物学、免疫学的发展，关于痛风性关节炎发病机理的研究硕果累累[23]。近年研究发现，其发病与“代谢-炎症-免疫”机制密切相关[24]。

4.1 高尿酸血症是痛风重要的生化基础 导致高尿酸血症主要有两个途径。①尿酸生成增多：痛风患者中由于尿酸生成增多导致者仅10%[25]。尿酸的生成主要由嘌呤代谢而来，而酶的缺陷是原发性尿酸生成增多的主要原因[26]，嘌呤代謝图见图1[27]。其中次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HPRT）基因[28]和5-磷酸-1-焦磷酸（PRPP）合成酶（PRS）基因一直是研究关注的重点。这种缺陷机制增加了嘌呤核苷酸的合成，导致尿酸的生成增多。②尿酸排泄减少：尿酸主要经过肾小球过滤、重吸收等环节由肾脏排出。MSU是不可溶解的，因此需要特殊的膜运输器通过细胞膜。这些转运体是尿酸盐阴离子交换器（URAT）（特别是URAT1）和有机阴离子转运体（h OAT1和h OAT3）[29]。迄今发现的离子通道里，阴离子交换器至关重要[30]。研究表明，URAT1作为促尿酸排泄药物的靶位点，对近端小管重吸收尿酸有重要意义，其基因突变所致的功能降低可导致低尿酸血症[31]。此外，目前还有研究发现人尿酸盐转运子（HUAT）基因也是近曲肾小管对尿酸盐转运的重要参与者[32]。随着科研技术的发展，越来越多参与其中的运输器被一一揭示；但可以肯定的是，一旦转运蛋白基因表达或功能障碍就会引起尿酸排泄障碍[33]。endprint

4.2 尿酸盐沉积是引起炎性反应的关键 KEITEL[34]

在痛风患者中发现MSU晶体异常，并认为这与痛风的临床症状的发生发展有关。MSU晶体沉积引起炎性反应是一个极其复杂的过程。MSU晶体在关节软骨周围沉积，激活肥大细胞、单核巨噬细胞系统，产生一系列复杂的细胞内级联反应，同时分泌炎症因子促进炎症的发生发展，包括白细胞介素（IL）-1β、IL-6、IL-8，及肿瘤坏死因子-α等。在炎症晚期，上述炎症因子下调，转化生长因子-β、IL-Ra表达增多，MSU晶体表面蛋白的多寡变化则贯穿于炎症发展的始终[35]。

4.3 免疫是疾病反复发作的内在机制

最近，关于MSU晶体介导的自身炎症反应研究有了突破，它通过各种机制激发固有免疫应答同时参与诱导获得性免疫，在此过程中NLRP3炎性体发挥了重要作用。NLRPs蛋白家族是新近发现的固有免疫模式识别受体（PRR），属于NLRs（NOD样受体）家族[36]，而NLRP3是NLRPs蛋白家族中的一个典型代表，主要参与识别病原相关分子模式（PAMPs）和危险相关分子模式（DAMPs）。MSU晶体则作为一种DAMPs[37]被固有免疫PRR所识别，从而啟动固有免疫，通过一系列信号传导诱导炎症的发生[38]。

5 小 结

综上所述，经济在发展，生活在改善，痛风的发病率也在上升。痛风是一个古老的疾病，中医对于痛风的认识已经有了数千年的历史，目前越来越多的临床和实验研究显示，中医药对于痛风的治疗有确切的疗效，但其发挥作用的机制尚不明确。同时，痛风又是西医学一个新的挑战，只有对疾病的发病机制了解完善，才能更好地去治疗。随着现代分子基因学、分子生物学等迅猛发展，痛风发病与免疫炎症的关系越来越被关注。希望随着科学的进步，医学科研工作者能够尽早阐明痛风的发病机制，以便更有效地控制疾病的发生与发展，降低发病率，延缓疾病进展。

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收稿日期：2017-09-03；修回日期：2017-10-25endprint