经皮肾镜碎石取石术中52例穿刺通道丢失的原因及对策

黄苏溪,袁超英,袁 杰,肖华平,海拉提,周海慧,闫 东

经皮肾镜碎石取石术中52例穿刺通道丢失的原因及对策

黄苏溪,袁超英,袁 杰,肖华平,海拉提,周海慧,闫 东

经皮肾镜取石术；穿刺通道；结石

微创经皮肾镜取石术(mini percutaneousnephrolithotomy，mPCNL )是治疗上尿路结石的有效方法，近年来该技术已广泛普及,还被作为复杂上尿路结石的首选治疗方案[1]。该手术方法有一定的技术难度和风险，不仅要求术者掌握一定的超声知识、清晰的解剖知识和熟练的手术技能，还要求术者对仪器设备的功用有充分的了解。术中建立的皮肾通道是实施手术的关键，如通道丢失，可影响手术的顺利进行，甚至引起严重并发症和医疗纠纷。笔者就我院2005-05至2017-06采用B超引导下微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石，对其中52例经皮肾镜取石术中皮肾通道丢失的术中处理，对穿刺通道丢失的原因及对策进行总结分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 采用B超引导下微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石共5613例，发生术中皮肾通道丢失52例(0.93%)，其中男36例，女16例，年龄16～81岁，平均 (46.4±19.5) 岁。所有患者行KUB、CT及B超检查，肾结石21例：左肾结石13例，右肾结石8例；上盏结石6例，下盏结石5例，中盏3例，输尿管-肾盂交界处结石7例。输尿管上段结石21例，肾结石合并输尿管上段结石10例；结石大小1.0 cm×1.5 cm～2.5 cm×4.5 cm。肾盂分离1.5～7.8 cm，平均2.3 cm；均伴不同程度肾积水。

1.2 主要仪器 F8/9.8Wolf输尿管硬镜，COOK超滑导丝，多功能肾镜。瑞士EMS公司产第3-5代气压弹道联合超声碎石清石系统。国产液压灌注泵，意大利产Gemax-GPX(DU4)实时超声仪，凸阵探头，10～26F经皮肾穿刺筋膜扩张器。

1.3 手术方法 采用全身麻醉或连续硬膜外麻醉。术前常规截石位，患侧留置5-6 F输尿管导管及导尿管，注入生理盐水建立人工肾积水，然后视情况改俯卧位、斜卧位或侧卧位。俯卧位患侧肾区腹侧垫一软枕，侧卧位垫高腰桥。在B超实时引导下根据结石具体位置和积水情况选择穿刺点，在B超引导下用18 G穿刺针于第11肋间或第12肋下肩胛下角线至腋后线范围向目标肾盏穿刺，退出穿刺针芯见尿液溢出后，证实进入肾集合系统，置入丁钩导丝，在穿刺点处以尖刀切开皮肤、皮下，退出穿刺针，沿导丝用筋膜扩张器依次扩张至l6～18F或至24 F，留置16～20 F peel-away鞘，置入肾镜确定剥皮鞘位于集合系统内，寻找到结石已后，接碎石装置进行粉碎结石，采用冲水法、钳取法或超声吸附装置清石。如在镜下发现通道丢失、导丝软头脱出后，应密切观察出血量、生命体征、尿液颜色等，在B超下重新确定肾脏位置、肾周积液情况等，如条件允许，可迅速调高水压及流速，保持镜下视野清晰，采用组织层次辨别法、针道追踪法或美蓝示踪法重新找回皮肾通道，如不成功可重新穿刺或二期手术。如穿刺道出血较多，可暂时放弃寻找通道，置入肾造瘘管压迫止血，二期再行安排手术。

1.4 结果 发生通道丢失52例中，上盏通道11例；中盏通道28例、下盏通道13例。采用3种方法成功找回通道34例(65.38%),通道找回失败者重新穿刺成功10例(19.23%)，8例因持续出血终止手术(15.38%)。52例皮肾通道丢失病例中，由于导丝移位致丢失3例(5.77%)，剥皮鞘拖出致丢失7例(13.46%)，扩张过深致丢失3例(5.77%)，所有出血患者生命体征平稳，均未输血，术后采用非手术治疗，术后复查CT显示肾周血肿形成，肾周血肿通过自行吸收或在B超引导下穿刺抽吸后，患者痊愈出院。待2期行mPCNL或体外震波碎石术。

2 讨 论

PCNL术因出血量少和结石取净率高、重复操作性强、安全性高、并发症少的特点，目前已在国内大部分医院得到开展，已成为治疗复杂性上尿路结石的首选治疗方法[2,3]。建立合适的经皮肾镜通道是PCNL术成功的关键，超声技术在PCNL术中的应用日趋广泛，其优点是不但能准确观察结石位置及大小，测量皮肤至集合系统的距离和与水平面的角度，并实时观察穿刺针进入肾盂的部位[4]；而且还能观察周围脏器的位置情况，可以成功避开穿刺路径上的非目标脏器，避免一些并发症的发生。又因其不接触放射线,无需考虑放射线危害及造影剂的负作用，具有准确、安全、经济及简单的优点，越来越多地被临床医师采用[5，6]，成为PCNL的主要穿刺引导方式。而X线定位的放射性对术者和患者的影响，亦在一定程度上限制我们对该技术的选用[7]。

在经皮肾镜碎石手术中，首先经皮肾穿刺技术及建立工作通道的方法是手术成功的前提和关键[8]。PCNL术失败的原因多为通道建立失败，究其原因为穿刺针未能进入集合系统、扩张不成功、导丝脱出、剥皮鞘脱出，尤其值得一提的是，在教授穿刺扩张的过程中，应注意术者站位、禁忌多人交替单独使用扩张器扩张(容易改变扩张方向，导致导丝脱出、鞘脱出，偏离正道)，以及盲目按穿刺针的血迹长度来计算扩张深度，此举往往容易扩深，导致出血，影响工作通道成功建立及手术的顺利实施。我们认为扩张深度应该较穿刺针血迹长度少2～3 cm，真正做到遵循宁浅勿深的原则，不宜刻舟求剑。其次体会在选择肾脏上、中、下盏穿刺点时需要注意，在穿肾上盏、下盏时，由于肾脏解剖的原因，穿刺的深度相对中盏要深一些。另外，肾脏活动度相对要大一些，更容易发生出血和通道丢失。文献[10]报道，上盏通道是PCNL出血风险因素。

本组52例中，肾上盏、下盏共丢失通道24例，找回或重新穿刺成功14例，10例因通道丢失或出血致手术失败。而肾中盏共丢失通道28例，找回或重新穿刺成功25例，3例因通道丢失或出血致手术失败。我们认为上、下盏穿刺相对中盏穿刺通道丢失的概率略高一点，术中皮肾通道丢失为mPCNL的少见并发症。邱学德等[7]报道4年657例mPCNL术中通道丢失11例，发生率1.6%。左步青等[8]总结52例复杂性肾结石mPCNL通道丢失概率3.8%。本组资料显示5613例患者中，52例发生通道丢失，发生率0.9%。

回顾本组52例术中通道丢失的患者，不仅要分析其发生的原因，更主要要讨论在术中穿刺通道丢失时该如何应对处理使手术顺利完成。笔者认为，发生穿刺通道丢失时不要紧张，首先要尽量想办法找回通道，如无法重新找回通道，此时应该请上级医师或经验丰富的医师来协助操作，只要原通道出血量较少且生命体征平稳，可将剥皮鞘拔除，以避免对下一步行B超重新穿刺的干扰，局部用手轻微压迫止血，然后再重新用B超机行多层面、多角度扫描，选择穿刺点进行穿刺，一般可重新穿刺扩张成功。如穿刺成功后，应重新建立新的通道，原穿刺点及丢失通道的出血经过局部及周围组织压迫后出血多会自行停止。另外，在扩张失败的患者重新穿刺过程中，较初次难度明显增加，主要由于周围的渗液、出血，尤其是肾盂内及肾周围出血，导致肾脏超声影像较模糊。在超声引导下可清楚地看到针迹已在目标肾盏或肾盂内，但由于穿刺针管被血块堵塞不出水，此时宜再将穿刺针芯重新置入针管，休息5 min左右，待肾盂内血块自行凝结，同时再通过输尿管导管逆行往肾盂内注水，拔出针芯则可见淡血水从针管中流出，确认重新穿刺成功，再继续建立通道。

综上所述，经皮肾镜术中皮肾通道丢失可发生于手术的各个环节，如术中遇到通道丢失，不必慌张，应尽量快速想尽一切办法找回通道，确保证手术安全有效进行。并熟练掌握超声仪器的使用，提高穿刺技术，减少手术并发症，提高手术成功率。

【参考文献】

[1] 李 逊，曾国华，袁 坚，等.经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石 (20 年经验)[J].北京大学学报 (医学版)，2004，36(3)：239-242.

[2] Tomaszewski J J，Maldone M C，Schuste R T，etal. tFactors affecting blood loss during percutaneous nephroIithoto my using balloon dilation in a large contemporary series[J].J Endourol，2010，24(2)：207-211.

[3] Yamaguch I A，Skolarikos A，Buchholz N P，etal.Operating times and bleeding complications in percutaneous nephrolithotomy：a comparison of tract dilate-on methods in 5 537 patients in the c1inical research office of the endour-olog-ical society percutaneous nephrolithotomy global study[J].J Endour,2011,25(6):933-939.

[4] 陈雷振，许海峰，闫 兵，等.辅助超声引导经皮肾穿刺建立经皮肾镜操作通道的体会(附56例报告) [J].中国内镜杂志, 2014 ,20(1):94.

[5] HackerA, Weudt N L, Honeck G P,etal. A biological model to teach pereutaneous.nephrdithotomytechnique with ultrasnundand fluoroscopy-guided access[J]. Endourol，2007,21(5):545-550.

[6] Aasin A, Ziaee A M, Kianian H R,etal. Ultrasouographic versus fluoroscopic access for percutaneous nephrolithotomy：a rndomized clinical trial[J].Endourol，2008，22(2)：281-284.

[7] 邱学德，李泽惠，李志鹏，等.微通道经皮肾镜取石手术并发症的治疗体会[J].现代泌尿外科杂志，2009，14(2)：91-93.

[8] 左步清，黄 超，徐发春，等.经皮肾镜超声碎石治疗复杂性肾结石的经验与体会[J].临床泌尿外科杂志，2014，29(4)：360 361.

[9] 谭付清，沈柏华，陈戈明，等.经皮肾镜术中通道丢失的预防及处理. 浙江省医学会男科学分会、浙江省医学会泌尿外科学分会.2014浙江省医学会男科学泌尿外科学学术年会论文汇编[C].浙江省医学会男科学分会、浙江省医学会泌尿外科学分会，2014：1.

[10] 陆 伟，夏 钢，殷 波，等.肾上盏通道经皮肾镜取石术的安全性和疗效观察[J].临床泌尿外科杂志，2013，28(2)：99- 101.

(2017-11-01收稿 2017-12-15修回)

黄苏溪，硕士，副主任医师。

830091 乌鲁木齐，武警新疆总队医院泌尿科

袁超英，E-mail: ycy8725902007@163.com

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